Appropriatezza della diagnosi di ADR: Pancreatite

PANCREATITE
Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)

Premessa
La pancreatite da farmaci è solitamente acuta. La diagnosi clinica di sospetta pancreatite dovrebbe sempre essere confermata da esami biochimici.
Definizione
La pancreatite acuta è una malattia infiammatoria del pancreas, caratterizzata da dolore addominale, frequentemente grave, esordio improvviso ed accompagnata quasi sempre da un aumento degli enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine. Anche se in circa 80% dei casi la malattia è di media gravità, gli attacchi acuti possono condurre ad insufficienza renale e polmonare, il cui esito può essere fatale. Nei casi non fatali, si ha solitamente guarigione clinica, morfologica e funzionale. La pancreatite cronica, nella maggior parte dei casi, è caratterizzata da dolore addominale ricorrente o persistente. La diagnosi non può essere stabilita con esattezza a meno che ci sia prova di alterazioni morfologiche persistenti o di insufficienza pancreatica, manifestata, per esempio, da steatorrea o da diabete mellito. Gli enzimi pancreatici nel sangue o nelle urine sono solitamente aumentati durante gli attacchi di dolore acuto, ma in misura minore rispetto alla pancreatite acuta.

Dolore addominale dei quadranti superiori, grave ed improvviso, accompagnato solitamente da vomito e, nei casi più gravi, da contrattura di difesa, dolore di rimbalzo e diminuzione o perdita dei borborigmi.
Aumento della lipasemia e dell’amilasemia. La lipasi è più specifica dell'amilasi, ma un aumento di entrambi gli enzimi di almeno due volte il livello normale è significativo.
Diagnosi di certezza. Per quanto possibile, la diagnosi dovrebbe essere confermata mediante ecografia, TAC o altre tecniche di imaging.

Requisiti minimi per l’uso del termine ”pancreatite cronica”
La presenza di due delle tre seguenti manifestazioni:

Danno persistente della funzione pancreatica esocrina (sospettata clinicamente da perdita di peso e segni di malassorbimento) come dimostrato da test appropriati.
Conferma di alterazioni morfologiche del pancreas dimostrate da tecniche di imaging.
Dolore addominale o riferito con o senza alterazioni degli enzimi pancreatici.

Casi clinici: Pancreatite acuta da olanzapina
(riferito da Doucette DE, Grenier JPMS, Robertson PS. Olanzapine-Induced Acute Pancreatitis. Ann Pharmacother 2000; 34:1128-1131)

Il caso
Una donna di 72 anni venne ricoverata presso l'unità di terapia intensiva perché dal giorno prima erano comparsi dolore addominale severo, ipotensione e cefalea. Venne eseguita una laparotomia che rivelò la presenza di pancreatite emorragica. La donna venne trattata con infusione di calcio, furosemide, octreotide e famotidina. Al momento del ricovero, la paziente era in trattamento per dolore cronico associato a sclerosi multipla (diagnosticata 20 anni prima) con ketorolac (10 mg x 4/die) da mesi e con morfina a rilascio continuo (30 mg BID) da anni; per un'alterazione della funzione cognitiva con olanzapina (5 mg/die) da 6 giorni; per ansia ed insonnia con temazepam (15-30 mg la sera al bisogno) da più di 4 anni. Due settimane prima del ricovero aveva avuto un infarto cerebrale a livello del lobo temporale sinistro e da anni soffriva di depressione. Nell'arco di 48 ore dal ricovero, la diuresi, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa tornarono nella norma, pertanto fu sospesa l'infusione di furosemide, calcio ed inotropi. In 12a giornata fu trattata con vancomicina e cefazolina per la comparsa di batteriemia da S. epidermidis e successivamente di polmonite da S. aureus. Fu iniziato un trattamento con insulina per controllare l'iperglicemia. L’insorgenza di sepsi richiese un’antibioticoterapia. La funzione renale iniziò a deteriorarsi e, una settimana dopo, la donna morì. La diagnosi di morte fu di peritonite secondaria a pancreatite.

Commento
Le reazioni avverse riportate più di frequente per l’olanzapina sono: sedazione, ipotensione ortostatica, aumento transitorio di transaminasi e prolattina, incremento ponderale, cefalea, agitazione e vertigini. Rispetto agli altri antipsicotici presenta un'incidenza nettamente inferiore di sintomi extrapiramidali e di discinesia tardiva e poche interazioni. E' stata effettuata una ricerca su MEDLINE (dal 1996 al luglio 2000), usando i termini "pancreatite indotta chimicamente" ed i nomi dei farmaci assunti dalla paziente di cui sopra e su Micromedex e non è stata trovata nessuna segnalazione di pancreatite da olanzapina. Secondo le informazioni fornite agli autori dalla ditta produttrice, la pancreatite acuta associata ad olanzapina era considerato un evento "molto raro" (< 0,01 di tutti gli esposti) ed il database di farmacovigilanza della ditta conteneva solo 32 case report di pancreatite su più di 4.8 milioni di pazienti esposti a livello mondiale. E' stato riportato che gli oppioidi, somministrati in acuto, possano causare pancreatite da spasmo dello sfintere di Oddi, ma la paziente assumeva da anni morfina senza insorgenza di pancreatite. Il paracetamolo, che la donna assumeva occasionalmente, è stato associato a pancreatite acuta, soprattutto in soggetti che assumevano quantità abbondanti (>25 g), ma esiste solo un caso di pancreatite associato ad una dose di paracetamolo di 10 mg. Esiste anche una segnalazione di pancreatite da ketorolac. In questa paziente, lo sviluppo di pancreatite acuta è stato messo in relazione all'olanzapina, in quanto il dolore addominale comparve poco dopo l'inizio della terapia con questo farmaco. Altre cause (come la colelitiasi e l'abuso di alcool) furono escluse, in quanto la donna non faceva uso di alcool ed aveva subito una colecistectomia diversi anni prima. Applicando la scala di probabilità di Naranjo, la relazione tra assunzione di olanzapina e comparsa di pancreatite è risultata probabile. Tale scala è stata applicata, oltre che all'olanzapina, anche agli farmaci assunti dalla donna e il maggiore punteggio è stato ottenuto dall'olanzapina. Questo è il primo caso pubblicato di pancreatite acuta da olanzapina.