TROMBOCITOPENIA
Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)
Definizione
La trombocitopenia è definita come una conta piastrinica inferiore a 100 x 109/l. In assenza di emorragia, dovrebbe essere esclusa la pseudotrombocitopenia usando un altro anticoagulante sul campione o dimostrando direttamente la riduzione della conta piastrinica sullo striscio.
Requisiti minimi per l’uso del termine
Secondo la definizione.
Caso Clinico: Trombocitopenia indotta da lansoprazolo
(Riferito da Ziabek JA, Anderson CG. Lansoprazole-induced thrombocytopenia. Ann Pharmacother 2002; 36: 809-811)
Il caso
Un uomo di 85 anni si presentò al pronto soccorso dopo 2 giorni di affaticamento, melena e perdita di sangue rosso vivo per via rettale, in assenza di nausea, vomito e dolore addominale. Tre settimane prima del ricovero, l’ emoglobina era uguale a 15.3 g/dL e 9 settimane prima del ricovero la conta piastrinica era risultata di 153 x 103/mm3. L’anamnesi patologica era positiva per fibrillazione atriale, ipertensione, diabete mellito di tipo 2, insufficienza cardiaca congestizia e malattia vascolare periferica. Al momento del ricovero era in trattamento con irbesartan, atenololo, furosemide, warfarina, aspirina (81 mg/die) e zolpidem. Presentava pressione arteriosa di 151/91 mmHg e frequenza cardiaca di 107 battiti/minuto. L'esame cardiaco rivelò un ritmo irregolare con un soffio sistolico III/VI, quello toracico rantoli bibasilari, quello dell'addome tono intestinale regolare senza dolorabilità addominale, masse o organomegalia.
Al momento del ricovero gli esami di laboratorio mostrarono:
- emoglobina 8.6 g/dL,
- globuli bianchi di 7.5 x 103/mm3,
- piastrine di 160 x 103/mm3,
- creatinina 0.8 mg/dL,
- azotemia 60 mg/dL,
- tempo di tromboplastina parziale 44.8 secondi
- INR 4.3.
Irbesartan, atenololo, furosemide, aspirina e warfarina vennero interrotti. Venne inizialmente fatta una trasfusione di 2 unità di emazie, 2 unità di plasma congelato e vennero dati 5 mg di vitamina K sottocute. Venne iniziata una terapia con lansoprazolo (60 mg per os BID). L'INR scese a 2.8 il giorno seguente, così vennero somministrati, al secondo giorno di ricovero, altri 5 mg sottocute di vitamina K e 2 unità di plasma congelato. L'esofagogastroduodenoscopia rivelò un'ulcera nell'antro gastrico prossimale. Questa venne trattata con un'iniezione di epinefrina ed elettrocauterizzazione. La biopsia risultò negativa per H. pilori e neoplasia. Vennero continuate le trasfusioni (per un totale di 8 unità di emazie) per mantenere l'emoglobina > 8.5mg/dL e venne continuato il lansoprazolo (60 mg BID). Il secondo giorno di ricovero, la conta piastrinica diminuì a 102 x 103/mm3 dopo che vennero somministrate due dosi di 60 mg di lansoprazolo. Il terzo giorno di ricovero, la conta piastrinica risultò di 36 x 103/mm3 ed il loro esame evidenziò morfologia normale e senza aggregazione, anisocitosi moderata ed un moderato aumento di eritrociti con qualche schistocita (eritrocita frammentato) occasionale. La lattico-deidrogenasi ed il fibrinogeno risultarono normali ed il dimero D risultò positivo. Il lansoprazolo venne interrotto dopo un totale di 4 dosi da 60 mg ed al terzo giorno di ricovero venne cominciato il trattamento con ranitidina. La conta piastrinica ebbe una tendenza ascendente dal quarto al sesto giorno di ricovero fino ad un livello di 105 x 103/mm3 alla dimissione. Al momento della dimissione, i farmaci del paziente includevano irbesartan, atenololo, furosemide, zolpidem e ranitidina. Non vennero risomministrati aspirina e warfarina in considerazione della presenza di emorragia gastrica. Quattro giorni dopo la dimissione, la conta piastrinica ritornò al valore normale di 215 x 103/mm3, un po' al di sopra di quella presente al momento del ricovero. Al paziente non era mai stato somministrato un inibitore di pompa protonica prima dell'ospedalizzazione.
Commento
I più comuni effetti avversi del lansoprazolo sono diarrea e dolore addominale. Effetti avversi osservati raramente includono discrasia ematica, rash e prurito. Nel caso sopra descritto, considerando che la trombocitopenia ha avuto inizio dopo introduzione di lansoprazolo per via orale e si è risolta dopo interruzione del farmaco, è probabile che l'evento avverso sia insorto a causa di una aumentata distruzione delle piastrine tramite un meccanismo immune o autoimmune scatenato dal farmaco. La fase della prima diminuzione della conta piastrinica, circa 36 ore dopo la prima dose di lansoprazolo, è più rapida di quanto osservato con altri farmaci noti per causare distruzione piastrinica immuno-mediata senza una precedente esposizione; ciò avviene solitamente dopo minimo 5-7 giorni di esposizione. Cause alternative potrebbero includere una precedente esposizione al lansoprazolo o ad un altro inibitore della pompa protonica non ricordata dal paziente, una precedente esposizione ad un'altra molecola con un simile sito di legame immunologico, o un meccanismo ancora non identificato. L'algoritmo di probabilità di Naranjo ha identificato una relazione possibile tra il lansoprazolo e la successiva trombocitopenia. Benché gli studi pre-marketing abbiano mostrato una riduzione della linea cellulare ematica in < 1% dei pazienti, l'esperienza dei trial clinici a breve (4-12 settimane) e a lungo termine (12-56 mesi) non ha dato prove di una conta piastrinica ≤ 5 x 103/mm3 nella popolazione che ha assunto lansoprazolo. Fino ad oggi, questo è il primo caso di ciò che sembra essere una trombocitopenia isolata associata a lansoprazolo. Ci sono stati altri 2 case-report di un inibitore di pompa protonica associato a trombocitopenia nella letteratura scientifica. Uno ha descritto anemia emolitica acuta positiva al test di Coombs e trombocitopenia dovute all'omeprazolo in una donna di 80 anni, risoltasi dopo l'interruzione del farmaco. L'altro caso ha coinvolto un uomo di 47 anni ricoverato in ospedale a causa di disfunzione epatica ed anemia macrocitica da quando aveva cominciato a prendere omeprazolo (20 mg/die). Quattro giorni dopo, la sua conta piastrinica diminuì da 168 a 94 x 103/mm3 e poi a 64 x 103/mm3 il settimo giorno di ricovero. Quattro giorni dopo l'interruzione dell'omeprazolo, la conta piastrinica ritornò normale (196 x 103/mm3).
Per un ulteriore approfondimento si può digitare:
Appropriatezza della diagnosi di ADR con casi clinici