Caso clinico: Ipotensione dovuta ad interazione tra lisinopril e tizanidina
(riferito da Kao CD et al. Hypotension due to interaction between lisinopril and tizanidine. Ann Pharmacother. 2004;38:1840-3)

Il caso
Una donna di 48 anni fu ricoverata a causa di un’improvvisa perdita di conoscenza dovuta ad un’emorragia mesencefalica e pontina, con estensione al quarto ventricolo. Al momento del ricovero il livello del coma in base alla scala di Glasgow fu 4. Sin dal ricovero fu notata rigidità decerebrata. La paziente aveva una storia di ipertensione senza controllo medico. Non aveva mai assunto tizanidina, né aveva sperimentato una reazione allergica ad alcun farmaco o cibo prima di questo ricovero. Dal momento che la sua pressione arteriosa si innalzava intorno ai 160/100 mmHg, per controllarla ed evitare il rischio di stroke, furono aggiunti nel giro di 5 giorni dal suo ricovero: amlodipina 5 mg/bid, nimodipina 60 mg ogni 4 ore, lisinopril 10 mg/die e labetalolo 200 mg/bid. La pressione arteriosa media scese a 135/85 mmHg. La paziente riprese conoscenza 5 giorni dopo l’insorgenza dello stroke. Dopo un ricovero di 3 settimane, fu iniziata la somministrazione di tizanidina 2 mg per trattare l’incrementato tono muscolare. Dopo circa 2 ore dalla prima somministrazione, la pressione precipitò drammaticamente da 130/85 a 66/42 mmHg. Dall’esame neurologico e dalle analisi cliniche non furono trovati né un nuovo deficit focale, né un’infezione sistemica. A causa della severa ipotensione e della perdita di conoscenza, fu somministrata dopamina e la tizanidina e tutti gli altri farmaci antipertensivi furono sospesi. Nel giro di 5 ore la pressione ritornò a 120/50 mmHg. Venti ore dopo fu interrotta la somministrazione di dopamina. La somministrazione di labetalolo, amlodipina, nimodipina e tizanidina fu ripresa dopo 42 ore, quando la pressione arteriosa fu intorno ai 152/85 mmHg, senza che si ripresentassero gli stessi problemi.
Commento
I più comuni effetti avversi degli ACE-inibitori sono tosse e rash cutanei. Altri sono: vertigini, ipotensione, cefalea, fatica, disordini gastrointestinali, angioedema, proteinuria e neutropenia. La tizanidina, un agonista alfa-2-adrenergico, è usata come agente antispastico ad azione centrale. I più comuni effetti avversi sono sonnolenza e vertigini. Altri eventi avversi sono rappresentati da: astenia, secchezza delle fauci e incremento dell’aminotrasferasi sierica. L’ipotensione correlata agli ACE-inibitori è riportata in numerose situazioni cliniche. La co-somministrazione di altri agenti antipertensivi, inclusi gli agonisti adrenergici ad azione centrale come la clonidina nonchè i diuretici dell’ansa nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia può portare ad ipotensione. Una significativa ipotensione dovuta alla co-somministrazione di tizanidina e lisinopril è stata riportata raramente. Nella paziente del caso sopra riportato, la reazione si verificò dopo la prima somministrazione di tizanidina, in un soggetto che già assumeva un agente antipertensivo, il lisinopril. In accordo con la scala di probabilità di Naranjo, questa reazione fu classificata come possibile.