Appropriatezza della diagnosi di ADR: Stato confusionale

Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)

Premessa
Lo stato confusionale è solitamente la conseguenza di un’intossicazione acuta o cronica da farmaci, dell’astinenza da farmaci o alcool o può essere dovuto a cause non farmacologiche (infezioni, febbre, disordini metabolici, disturbi cerebrovascolari). Di norma è possibile determinare accuratamente l’eziologia.

Definizione
Lo stato confusionale è una condizione ad esordio improvviso, caratterizzata da attenzione distorta o ridotta, delirio o allucinazioni, disorientamento ed alterazioni dello stato di coscienza.

Requisiti minimi per l’uso del termine
La presenza di gruppi di segni e di sintomi, di intensità variabile, come illusioni, delirio, allucinazioni, incoerenza, agitazione od inibizione psicomotoria e molti sintomi fisici, come alterazioni delle funzioni autonomiche. Questi sintomi possono svilupparsi progressivamente ed in una varietà di combinazioni e possono durare da parecchi giorni a settimane.

Sedazione, confusione mentale e depressione respiratoria da interazione metadone/ciprofloxacina.
(Herrlin K et al. Metadone, ciprofloxacin and adverse drug reactions. Lancet 2000; 356: 2069-70)

Caso
Una donna di 42 anni, fumatrice e affetta dalla sindrome di Ogilvie (una pseudo-ostruzione intestinale cronica), fu trattata con successo con metadone (140 mg/os/die) per oltre 6 anni. Ricoverata in un reparto di medicina interna a causa di urosepsi, venne messa in trattamento con ciprofloxacina (750 mg/BID). Due giorni dopo la paziente manifestò sedazione e confusione. La ciprofloxacina venne sostituita con co-trimossazolo e la paziente guarì in 48 ore. Successivamente la ciprofloxacina venne somministrata per ben 3 volte in 3 differenti reparti a causa della ricomparsa della stessa infezione del tratto urinario e la paziente manifestò sedazione in tutte le occasioni. Nell'ultima occasione, il quadro clinico comprendeva sedazione profonda e depressione respiratoria, ma quando le fu praticato naloxone (0,4 mg/im) divenne immediatamente vigile con aumento della frequenza respiratoria. In ogni episodio, dopo l'interruzione della ciprofloxacina, la paziente riacquistò il normale stato di vigilanza.

Commento
La ciprofloxacina è un potente inibitore competitivo sia del CYP1A2 che del CYP 3A4, entrambi coinvolti nel metabolismo del metadone. Esistono pertanto 2 enzimi comuni nel metabolismo della ciprofloxacina e del metadone, il che fa ipotizzare una possibile interazione farmacocinetica fra i due farmaci. La paziente inoltre era fumatrice e questo potrebbe aver determinato un’induzione della capacità dell'enzima CYP1A2, giustificando un aumentato metabolismo del metadone durante i 6 anni precedenti. In queste condizioni, una volta assunta la ciprofloxacina, l'inibizione dell'isoenzima potrebbe aver indotto una risposta maggiore rispetto ad un paziente non fumatore.