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Diagnosi e trattamento dell’anafilassi
(Maria Antonietta Catania, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina)

N.B: Dal momento che l’anafilassi e le sindromi anafilattoidi sono frequenti e spesso dovute a farmaci e poiché assai spesso veniamo consultati sui suoi segni e sintomi, abbiamo voluto ampiamente riassumere quanto riportato recentemente sul Canadian Medical Association Journal (AK Ellis, JH Day. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ 2003; 169: 307-312), sperando di fornire poche, sintetiche ed utili informazioni, unitamente ad una estesa ed aggiornata bibliografia.

L’anafilassi rappresenta la più severa reazione allergica sistemica. Questa sindrome clinica è il risultato di una serie di meccanismi immunologici innescati dall’esposizione ad uno specifico antigene in un soggetto precedentemente sensibilizzato. L’anafilassi è un’emergenza medica che richiede immediato soccorso. Se l’intervento medico viene procrastinato, la morte sopraggiunge soprattutto per collasso cardiocircolatorio od ostruzione delle vie aeree o per entrambe le cause. Sebbene qualsiasi sostanza sia potenzialmente capace di causare anafilassi, le più frequenti cause di anafilassi IgE-mediata sono le punture d’insetto, i farmaci, il lattice ed alcuni alimenti, quali arachidi, noci, crostacei, pesce, latte, uova, grano (1). Si può anche verificare un’anafilassi da esercizio fisico e un’anafilassi idiopatica, ma sono dovute a meccanismi diversi (2, 3).
Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente indistinguibili dall’anafilassi, ma non sono IgE-mediate e vengono osservate in risposta a oppiacei, FANS e mezzi di contrasto.
Poiché l’anafilassi è una reazione potenzialmente letale, è bene che i medici possano usufruire di alcune indicazioni utili per il riconoscimento ed il trattamento adeguato di questa emergenza clinica.

Diagnosi
L’anafilassi è una reazione allergica sistemica severa. Non esiste una definizione universalmente accettata perché l’anafilassi comprende un vasto corollario di caratteristiche. Una buona definizione è quella del Canadian Pediatric Surveillance Program (4), secondo cui l’anafilassi è “una reazione allergica severa, con esordio improvviso e risoluzione in meno di 24 h, che coinvolge uno o più apparati ed è caratterizzata da uno o più segni e sintomi quali orticaria, rossore, prurito, angioedema, stridore, sibili, dispnea, vomito, diarrea o shock”.

Caratteristiche cliniche
Dato che l’anafilassi è una reazione generalizzata, possono essere osservati diversi sintomi e segni (5) (Box 1)

Box 1: Caratteristiche dell’anafilassi (5)
  • Neurologiche: Vertigini, astenia, sincope, convulsioni
  • Oculari: Prurito, iniezione congiuntivale, lacrimazione
  • Respiratorie (alte vie): Congestione nasale, starnuti, raucedine, stridore, edema orofaringeo o laringeo, tosse, ostruzione
  • Respiratorie (basse vie): Dispnea, broncospasmo, tachipnea, coinvolgimento dei muscoli accessori, cianosi, arresto respiratorio
  • Cardiovascolari: Tachicardia, ipotensione, aritmie, ischemia/infarto del miocardio, arresto cardiaco
  • Cutanee: Rossore, eritema, prurito, orticaria, angioedema, rash maculopapulare
  • Gastroenteriche: Nausea, vomito, dolore addominale, diarrea

Spesso, il paziente descrive un senso di morte incombente (angor animi). Raramente, durante l’episodio anafilattico, sono state riportate convulsioni.

Gravità, tempo di insorgenza, decorso e risoluzione.
Si ritiene che ci sia una diretta correlazione tra l’immediatezza dell’esordio dei sintomi, in seguito all’esposizione all’agente scatenante, e la severità dell’episodio: più rapido è l’esordio, più grave sarà l’evento (6). Un ritardo nella somministrazione di adrenalina e una storia di asma sono altri fattori di rischio per un decesso da anafilassi (7).
I sintomi dell’anafilassi di solito esordiscono entro pochi minuti, ma occasionalmente possono verificarsi anche dopo un’ ora dall’esposizione all’allergene.
I segni ed i sintomi possono seguire un andamento monofasico, con risoluzione della sintomatologia nell’arco di ore, ma nel 20% delle reazioni si osserva un andamento bifasico (8). Recentemente il tempo medio d’insorgenza della seconda fase di reattività è stato fissato in 10 h. Sono stati registrati diversi casi in cui la seconda fase si è verificata anche 24-38 h dopo la manifestazione iniziale. Circa 1/3 delle reazioni di seconda fase era più grave della reazione iniziale, 1/3 era sovrapponibile ed 1/3 era più lieve (9). Il decesso nelle reazioni bifasiche è possibile ma non è adeguatamente documentato in letteratura.
Attualmente, diversi autori raccomandano la somministrazione di corticosteroidi per prevenire o minimizzare la seconda fase, ed in effetti questa pratica sembra essere vantaggiosa (10, 11). Tuttavia ci sono diversi casi ben documentati in cui, nonostante la terapia corticosteroidea, si sono verificate delle reazioni gravi o protratte (8, 12). L’anafilassi prolungata, che spesso si associa ad ipotensione severa e che può durare anche più di 24 h, risponde molto poco ad una terapia aggressiva (8) ed ha una prognosi poco favorevole.

Diagnosi differenziale
Da un punto di vista pratico, non è necessario differenziare le reazioni anafilattiche da quelle anafilattoidi al momento della presentazione del paziente, in quanto entrambe le forme rispondono allo stesso trattamento; tuttavia, lo shock anafilattico dovrebbe essere differenziato da altre cause di collasso cardiocircolatorio. Le condizioni più comuni che mimano l’anafilassi sono:

Box 2: Diagnosi differenziale dell’anafilassi (5)
  • Scompenso respiratorio acuto: Asma severo, aspirazione di un corpo estraneo, embolia polmonare
  • Perdita di coscienza: Reazione vasovagale, convulsioni, infarto del miocardio e/o aritmia
  • Disturbi simili all’anafilassi: Mastocitosi sistemica, sindrome da carcinoide, sindrome del ristorante cinese (ingestione di glutammato monosodico), ingestione di pesce sgombro, feocromocitoma, angioedema ereditario.
  • Patologie non organiche: Sindrome da iperventilazione, attacchi di panico, disfunzione delle corde vocali, sindrome di Munchausen e sindrome di Munchausen per procura.

Trattamento
L’anafilassi è un’emergenza medica che richiede un trattamento immediato (Tabella 1).

Tabella 1: Trattamento farmacologico iniziale dell’anafilassi acuta

Farmaco e via di somministrazione

Frequenza di somministrazione

Dose (adulto)

Dose (bambino)

Adrenalina 1:1000, im

Immediatamente, da ripetere ogni 5-15 min a seconda delle necessità

0.3-0.5 ml

0.01 ml/Kg (fino a 0.3 ml)

Una volta stabilizzate le condizioni del paziente con adrenalina e fluidi

Difenidramina, ev/im/os

ogni 4-6 h a seconda delle necessità

25-50 mg

1.25 mg/Kg

Ranitidina, ev/os

ogni 8 h a seconda delle necessità

50 mg/ev
150 mg/os

1.25 mg/Kg/ev
2 mg/Kg/os

Metilprednisolone, ev
Prednisone, os

ogni 6 h a seconda delle necessità

125 mg ev
50 mg/os

1 mg/Kg/ev
1 mg/Kg/os

Note: os = orale; im = intramuscolare; ev = endovena

La somministrazione di adrenalina è alla base del trattamento (13). Il dosaggio per gli adulti è di 0.3-0.5 ml di una diluizione di 1:1000, e una recente ricerca ha stabilito che la via intramuscolare è più vantaggiosa rispetto a quella sottocutanea (14). Il dosaggio pediatrico è di 0.01 mL/Kg, fino ad un massimo di 0.3 ml di una diluizione di 1:1000. L’adrenalina può essere somministrata nuovamente ogni 5-15 minuti fino a quando non si risolve il quadro anafilattico o insorgono i segni di iperadrenalismo (palpitazioni, tremori, apprensione ed ansia). L’adrenalina dovrebbe essere somministrata per endovena (diluizione 1:10000) solo in caso di shock ipotensivo grave perché potrebbe scatenare una tachiaritmia. La pervietà delle vie aeree deve essere accertata e mantenuta e deve essere somministrato ossigeno. Altri interventi terapeutici includono l’uso di antistaminici H1 e H2 (es. difenidramina, 25-50 mg ev, ranitidina 50 mg ev o 150 mg per os). Si raccomanda di somministrare questi farmaci in associazione, perché, nei modelli sperimentali, il blocco sia dei recettori H1 che H2 è più efficace rispetto al blocco dei soli H1 nella prevenzione della sintomatologia anafilattica (15). I β2-agonisti per via inalatoria (es. salbutamolo) sono utili in presenza di broncospasmo. I corticosteroidi (es. metilprednisolone 125 mg ev, o prednisone 50 mg per os) possono essere utili per prevenire o minimizzare le reazioni di seconda fase, anche se queste reazioni sono state ben documentate in pazienti che hanno assunto corticosteroidi sin dall’inizio del terapia (8, 12).
I pazienti ipotesi dovrebbero ricevere fluidi cristalloidi o colloidi e, nei casi gravi, agenti vasopressori come la dopamina o l’adrenalina ad alta diluizione (1:10000). I pazienti che fanno uso di β-bloccanti (e probabilmente anche quelli che assumono ACE-inibitori) potrebbero non avere una risposta massimale all’adrenalina, in tal caso si dovrebbe somministrare glucagone alla dose di 5-15 μg/min per endovena. Il glucagone, infatti, ha un’azione inotropa, cronotropa e vasoattiva, non dipendente dai recettori β e determina anche il rilascio di catecolamine endogene.
Infine, è necessario un periodo di osservazione di questi pazienti dopo il trattamento, essendo possibile una seconda fase di reattività. L’osservazione per 24 h dopo l’episodio di anafilassi sarebbe ideale, ma non sempre praticabile. È auspicabile che i pazienti vengano dimessi dal pronto soccorso solo con un adeguato monitoraggio e con la raccomandazione di raggiungere il più vicino presidio medico qualora i sintomi insorgano nuovamente.

Prevenzione
Il primo passo per la prevenzione dell’anafilassi è l’identificazione dell’agente causale, se possibile. La conferma della causa richiede l’esecuzione di test allergologici (es. prick test) e di esami in vitro per stabilire la presenza delle IgE specifiche, al fine di stabilire la strategia terapeutica (Tabella 2) (16-20).

Tabella 2: Strategie per prevenire o trattare l’esposizione ad allergeni conosciuti

Allergene

Strategia

Imenotteri

  • Fare attenzione quando si mangia all’aperto (le vespe sono attratte dal cibo)
  • Indossare scarpe e pantaloni lunghi quando ci si trova in campagna
  • Rimuovere i nidi e gli alveari vicino casa (16)
  • I pazienti con provata sensibilità al veleno degli imenotteri dovrebbero essere sottoposti ad immunoterapia specifica (17, 18)

Lattice

  • Evitare il contatto con tutti i prodotti in lattice
  • Le procedure chirurgiche ed odontoiatriche dovrebbero essere eseguite in campo libero da prodotti in lattice (19)
  • I cibi che presentano cross-reattività con il lattice, come i kiwi, dovrebbero essere evitati

Penicillina

  • Protocolli di desensibilizzazione sono disponibili per i pazienti allergici alle penicilline che necessitano, a causa di infezioni gravi, di penicillina o di un suo derivato (20)
  • Evitare l’uso di cefalosporine, per problemi di cross-reattività

Nel caso di allergia a farmaci o alimenti, non solo l’agente causale dovrebbe essere evitato, ma dovrebbero essere riconosciute le sostanze che possono presentare cross-reattività (es. cefalosporine in caso di allergia alle penicilline [21]). I pazienti, inoltre, dovrebbero essere educati all’utilizzo dell’adrenalina iniettabile. Le reazioni successive di solito presentano una minore gravità, ma possono anche non subire modificazioni. Se trascorre un periodo di tempo sufficiente senza contatti con le sostanze scatenanti, una riduzione o la perdita della sensibilità si verifica in un numero significativo di pazienti (6).

Conclusioni
Diversi casi di anafilassi sono spesso misconosciuti e non trattati con conseguenze pericolose per la vita. La somministrazione immediata di adrenalina per via intramuscolare è spesso salvavita, ma potrebbero essere necessarie dosi ripetute in associazione con altri farmaci. Una volta dimessi, i pazienti dovrebbero essere monitorati fino a 48 h.

Bibliografia

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