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MONITORAGGIO INTENSIVO DI UN FARMACO: RUOLO DEL FARMACISTA
Loredana Gambardella e Lidia Sautebin, Dipartimento di Farmacologia Sperimentale, Facoltà di Farmacia, Università di Napoli Federico II.

Una volta che un farmaco è stato approvato per l’immissione in commercio le informazioni su di esso sono limitate in quanto esse si basano su studi effettuati su una popolazione ristretta che in parte differisce da quella che poi utilizzerà il farmaco. Ciò evidenzia l’importanza, come affermato da Van Grootheest nel lavoro “Intensive monitoring of new drugs based on first prescription signals from pharmacists: a pilot study” (Grootheest K van et al., 2003), di sottoporre un farmaco, una volta immesso sul mercato, ad un accurato “Monitoraggio Intensivo”, che può essere considerato come un prezioso strumento per identificare precocemente le Reazioni Avverse (RA), soprattutto per i nuovi farmaci immessi in commercio e quindi per prevenire danni ai pazienti (Coulter DM., 1998; Mann RD et al., 1997). Questo sistema, come verrà illustrato successivamente, si differenzia dal Sistema di Segnalazione Spontanea (SRS) ed è ad esso complementare.

Sistemi di Monitoraggio Intensivo
Tra i vari sistemi di monitoraggio intensivo quelli più efficaci sono presenti in Nuova Zelanda e nel Regno Unito. In particolare, in Nuova Zelanda è stato istituito dal 1977 l’“Intensive Medicines Monitoring Programme” (Programma di Monitoraggio Intensivo dei Farmaci; IMMP) che integra il Sistema di Segnalazione Spontanea. L’IMMP, in particolare, rappresenta un sistema mediante il quale vengono monitorati i farmaci di recente immissione in commercio con lo scopo di identificare precocemente le RA non ancora conosciute. Esso si occupa anche di elaborare una dettagliata descrizione delle RA e di misurare la loro incidenza utilizzando i dati inviati dai farmacisti territoriali ed ospedalieri e di quelli raccolti mediante un questionario inviato ogni 2 mesi ai medici prescriventi. L’IMMP è gestito dal “Centre For Adverse Reaction Monitoring” (Centro per il Monitoraggio delle Reazioni Avverse; CARM), un’organizzazione indipendente che dirige il Sistema di Segnalazione Spontanea (SRS) per il Dipartimento di Salute Pubblica della Nuova Zelanda (Coulter DM., 1998; Coulter DM., 2000). In particolare il CARM raccoglie e valuta le segnalazioni spontanee delle RA ai farmaci, vaccini, prodotti fitoterapici ed integratori dietetici.
Nel Regno Unito, invece, il sistema di monitoraggio intensivo, “Prescription Event Monitoring” (PEM), è stato istituito nel 1980 (Mann RD., 1998; Mackay FJ., 1998). Tale sistema si avvale di una metodica di coorte non interventista ed osservazionale (costituita dalle prescrizioni mediche inviate al Prescription Pricing Authority) che ha lo scopo di identificare gli eventi avversi successivi all'assunzione di farmaci di recente commercializzazione. E' non interventista, perché non fa nulla che possa interferire in qualche modo con la decisione del medico su quale farmaco prescrivere al proprio paziente. Ciò permette al Drug Safety Research Unit (Unità di ricerca per la Sicurezza dei farmaci; DRSU) di raccogliere da 20000 a 30000 prescrizioni dei farmaci in monitoraggio. Il DRSU invia poi ai medici prescriventi, 3-12 mesi dopo la data della prima prescrizione, questionari detti “green forms” in cui vengono richieste informazioni sul paziente e sul trattamento (data di nascita del paziente, indicazione del trattamento, data di inizio e di interruzione della terapia con il farmaco in corso di monitoraggio), nonché di riportare qualsiasi evento significativo presentatosi, con la sua data di insorgenza. Il problema è, però, rappresentato dal fatto che, sia in Nuova Zelanda che nel Regno Unito, vi è un intervallo di molti mesi tra l’inizio del monitoraggio del farmaco e la disponibilità dei primi dati, il che rende più difficile una rapida scoperta della relazione di causalità tra farmaco e RA e dunque la possibilità di prevenzione. Per questo motivo si è cercato di ideare un metodo veloce che coinvolgesse il farmacista, il medico che prescrive ed il Sistema Nazionale di Segnalazione.

a) Studio pilota sul monitoraggio intensivo di un nuovo farmaco basato sulla prima dispensazione da parte del farmacista.
Lo scopo dello studio di Van Grootheest (Grootheest K. Van et al., 2003) è stato appunto quello di valutare la possibilità pratica di realizzare un rapido e soprattutto efficace sistema di monitoraggio intensivo basato sulle segnalazioni inviate da medici e farmacisti in seguito alla prima prescrizione e dispensazione di un farmaco.
Egli riferisce che nella primavera del 2001 è stato organizzato nei Paesi Bassi uno studio pilota in cui, per la durata di un mese, 7 farmacisti sono stati invitati a segnalare, usando il proprio sistema computerizzato, la prima dispensazione di un nuovo farmaco (il farmaco scelto era il rofecoxib) in seguito alla prima prescrizione del farmaco stesso da parte del medico. Dopo circa due settimane dalla dispensazione del farmaco il farmacista inviava al:

Il questionario di informazioni inviato dai GP e le storie mediche inviate dai farmacisti erano contrassegnati con uno stesso codice. Per garantire la riservatezza sui pazienti e sui segnalatori i GP inviavano al Lareb il questionario attraverso i farmacisti in modo da nascondere la loro identità ai ricercatori. Inoltre per garantire tale riservatezza i farmacisti ed i GP utilizzavano per le segnalazioni buste standard in modo da assicurarsi che le schede inviate al Lareb venissero trattate secondo la consueta procedura per le segnalazioni di RA. Il Lareb rinviava, poi, sia ai farmacisti che ai medici, delle informazioni di ritorno (feedback) riguardanti l’andamento ed i risultati dello studio. Questo è molto importante perchè il feedback rappresenta uno dei fattori che invogliano alla segnalazione.
Un aspetto importante da sottolineare è che mediante questo studio si è cercato solo di valutare la possibilità di accelerare la raccolta delle informazioni sui farmaci e non si sono, invece, esaminate le RA provocate dal farmaco. In particolare nello studio si è scelto il rofecoxib, farmaco immesso in commercio nei Paesi Bassi 6 mesi prima dello studio, solo perché esso veniva regolarmente prescritto dai GP.

b) Risultati dello studio
I risultati dello studio hanno evidenziato che, mediante il Sistema di Monitoraggio Intensivo, il Lareb era riuscito ad esaminare , entro solo 6 settimane dalla dispensazione del farmaco, la maggior parte (>70.5%) delle schede ricevute. In particolare, durante il periodo dello studio, il Lareb aveva ricevuto ed esaminato 44 storie mediche, inviate dai farmacisti, dei pazienti a cui era stato prescritto per la prima volta il rofecoxib e 31 questionari di informazioni inviati dai GP. Il sistema di monitoraggio intensivo permetteva, dunque, una reale accelerazione della raccolta e valutazione delle segnalazioni delle RA.
L’aspetto più importante evidenziato dallo studio è stata l’elevata ed attiva cooperazione tra medici e farmacisti, indispensabile per la realizzazione del sistema di monitoraggio. Tale cooperazione dipende dal fatto che nei Paesi Bassi sia i medici che i farmacisti sono motivati ad avere un ruolo attivo nella farmacovigilanza (Grootheest AC van et al., 2002).

c) Vantaggi del Sistema
Al termine dello studio è stato inviato ai medici ed ai farmacisti partecipanti una scheda di valutazione che, una volta compilata, veniva rispedita al Lareb. I risultati dello studio hanno dimostrato che questo sistema di monitoraggio intensivo presenta numerosi vantaggi rispetto ai sistemi già esistenti. Innanzitutto permette di raccogliere più rapidamente le informazioni sui farmaci ed inoltre, impiega un sistema molto più semplice ed economico per raccogliere i dati. Tale sistema permette, inoltre, di raccogliere anche informazioni sul paziente (età e sesso) e sul farmaco (modalità di prescrizione, dose raccomandata, indicazione terapeutica, possibili interazioni). Infine in termini di efficienza questo sistema presenta il vantaggio di incentivare le segnalazioni spontanee.

d) Svantaggi del Sistema
Lo studio ha, però, anche evidenziato alcuni elementi che ostacolano la realizzazione pratica di questo sistema di monitoraggio intensivo. In particolare, alcuni farmacisti hanno espresso i loro dubbi sulla disponibilità dei medici a portare avanti un impegno a lungo termine come quello richiesto dal sistema proposto. I medici, invece, pur avendo riconosciuto la potenzialità del sistema, hanno evidenziato come elementi proibitivi il tempo richiesto per l’applicazione del sistema stesso e la mancanza di compensazione economica. Inoltre è stato evidenziato che viene richiesta la loro diretta partecipazione, mentre nel caso dei farmacisti ciò non è necessario in quanto il loro sistema computerizzato produce automaticamente un segnale che indica la prima consegna e fornisce, quindi, le informazioni da inviare al Lareb. Infine un importante inconveniente di questo sistema riguarda il fatto che devono essere segnalate tutte le prime dispensazioni del farmaco anche se alla fine solo una piccola percentuale provocherà una RA.

e) Confronto con gli altri sistemi di monitoraggio
Il sistema di monitoraggio proposto dallo studio di van Grootheest si differenzia per molti aspetti dai sistemi di monitoraggio operativi in Nuova Zelanda e nel Regno Unito. In primo luogo se si esamina, nei tre differenti sistemi, il numero di segnalazioni rispetto al tempo impiegato per raccoglierle, si può osservare che il nuovo sistema di monitoraggio permette, come già detto, di raccogliere più rapidamente le informazioni sul farmaco di recente immissione in commercio. In secondo luogo il sistema di van Grootheest utilizza un metodo molto più semplice ed economico per raccogliere i dati rispetto a quello impiegato in Nuova Zelanda e nel Regno Unito, dove, invece, vengono impiegati due diversi sistemi amministrativi per raccogliere le prescrizioni e per ottenere le informazioni sul farmaco e sul paziente dal GP. In questo nuovo sistema, inoltre, a differenza degli altri due, il coinvolgimento del farmacista è superiore a quello del GP in quanto esso deve da un lato segnalare, mediante il sistema computerizzato della farmacia, la prima prescrizione e dispensazione del farmaco e dall’altro deve inviare la storia medica dei pazienti al Lareb e spedire il questionario di informazioni ai medici prescriventi. Infine un ultimo aspetto da considerare riguarda il fatto che in tutti e tre i paesi (Nuova Zelanda, nel Regno Unito, Paesi Bassi) il sistema di monitoraggio ha ricevuto prevalentemente l’attenzione di centri di Farmacovigilanza che operano indipendentemente dall’approvazione delle autorità.

Conclusioni
In conclusione è possibile affermare che questo studio ha dimostrato la possibilità di realizzare un rapido ed efficace sistema di monitoraggio intensivo basato sulla diretta cooperazione tra medici e farmacisti in modo da ottenere il più rapidamente possibile le informazioni sulle RA provocate dall’utilizzo dei farmaci recentemente immessi nella pratica quotidiana. Tutto potrebbe avere come conseguenza la possibilità di elaborare un efficace e tempestivo programma di sorveglianza e quindi uno strumento per migliorare l’efficacia terapeutica dei farmaci stessi e prevenire l’insorgenza di danni ai pazienti.

BIBLIOGRAFIA

1. Coulter DM. (1998). The New Zeland Intensive Medicines Monitoring Programme.Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 7: 79-90.
2. Coulter DM. (2000). The New Zeland Intensive Medicines Monitoring Programme In Pro-active Safety Surveillance. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 9: 173-80.
3. Grootheest AC van, Puijenbroek EP van, Jong-van den Berg LTW de. (2002). Contribution of pharmacists to the reporting of adverse drug reactions. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 11: 205-10.
4. Grootheest K. Van, Groote A., Lolkje TW. De Jong-van den Berg. (2003). Intensive monitoring of new drugs based on first delivery signals from pharmacists: a pilot study. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 12: 475-81.
5. Mackay FJ. (1998). Post-marketing Studies. The work of the Drug Safety Research Unit. Drug Saf. 19: 143-53.
6. Mann RD, Wilton LV, Pearce GL, Mackay FJ, Dunn NR. (1997). Prescription-Event Monitoring in 1996- a method of Non-Interventional Observational Cohort Pharmacovigilance. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 6: S5-11.
7. Mann RD. (1998). Prescription-Event Monitoring- recent progress and future horizons. Br. J. Clin. Pharmacol. 46: 195-201.

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