Programma permanente ed in continua evoluzione per informarsi e/o saperne di più.

Uso di farmaci antiasmatici in gravidanza ed esiti perinatali
(Anna Gentile, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina)

Viene riportata una sintesi dello studio ⁽¹⁾ pubblicato sul Journal of Allergy and Clinical Immunology, di Schartz M e collaboratori, il cui fine è stato quello di migliorare la valutazione dell’esistente relazione tra assunzione di farmaci antiasmatici in gravidanza ed esiti perinatali, tenendo conto dell’esperienza di precedenti studi sull’argomento.
Questo studio non ha trovato una significativa relazione tra gli esiti avversi perinatali ed uso di: beta-agonisti per uso inalatorio, corticosteroidi per uso inalatorio, teofillina, cromoglicato, mentre l’uso di corticosteroidi per via orale è stato associato ad un significativo aumento dell’incidenza di parto pretermine prima della 37° settimana (P =0.007) e ad un incremento di basso peso alla nascita (P = .082). L’esposizione a corticosteroidi per via orale (in confronto alla non esposizione) è stata associata a riduzione media (±SD) della durata della gravidanza (37.4± 4.1 vs 38.0±3.4 settimane, P=.010) ed a riduzione media (±SD) del peso alla nascita (3030±698 vs 3158±6.37 g, P=.008).

L’asma, tra i più comuni problemi medici, è quello che potenzialmente può compromette di più il buon esito della gravidanza. E’ stato infatti calcolato che l’asma complica il 7% delle gravidanze ⁽²⁾. I dati a disposizione riguardo gli effetti che l’asma materna ha sugli esiti della gravidanza sono contrastanti.
Molti studi dimostrano che per le donne asmatiche, rispetto alle non asmatiche, aumenta in gravidanza l’incidenza di esiti avversi: preeclampsia, parto pretermine e basso peso alla nascita ma non malformazioni congenite ^(3-6).
Per giustificare l’esistente relazione tra asma materna ed esiti avversi perinatali vengono ipotizzati ⁽⁷⁾ due diversi meccanismi:

Potenzialmente infatti gli esiti avversi legati all’asma in gravidanza possono essere imputati o ad un inadeguato controllo della malattia o all’uso di farmaci antiasmatici. I rimedi ad una o all’altra delle due evenienze seguono linee di condotta diametralmente opposte. Per rimediare ad un insufficiente controllo dell’asma, bisogna incrementare la terapia farmacologica, mentre per rimediare agli effetti del farmaco, bisogna diminuirne la dose o cambiare terapia. Ci si può anche aspettare che entrambe le cause concorrano contemporaneamente.
Altri dati confermano la relazione tra basso controllo dell’asma ed un basso peso alla nascita ^(8,9) o un basso indice ponderale ⁽¹⁰⁾.
Alcuni studi, riguardanti la sicurezza dell’uso di farmaci antiasmatici in gravidanza, focalizzano l’attenzione sulle malformazioni congenite ⁽¹¹⁾, la cui incidenza generalmente non è ritenuta aumentare tra i bambini di madri asmatiche ^(3-5).
Perlow e coll. ⁽⁶⁾ hannotrovato un incremento dell’incidenza di basso peso alla nascita e di parto pretermine nelle madri asmatiche trattate con corticosteroidi orali rispetto a quelle asmatiche non trattate con corticosteroidi, suggerendo che l’effetto sia più sulla prematurità che sulla riduzione intrauterina di peso.
Stenius-Aarniala e coll. ⁽¹²⁾ hanno trovato un incremento nell’incidenza di preeclampsia tra le pazienti trattate con corticosteroidi orali rispetto a quelle trattate con corticosteroidi non orali.
Tuttavia in questi studi sull’esposizione a corticosteroidi, non vengono fatte differenze tra gli effetti dovuti ad una malattia asmatica molto grave o ad asma non controllata.
Solo due studi hanno preso in considerazione gli esiti delle gravidanze delle donne trattate con antiasmatici aggiustando i dati per gravità o controllo dell’asma ^(13,14).
Il primo ⁽¹³⁾ ha analizzato gli esiti perinatali di 824 pazienti, tra il 1978 ed il 1999, esposte a beta-agonisti, corticosteroidi inalatori, teofillina, corticosteroidi. Questo studio prospettico, nel quale il controllo dell’asma delle 824 pazienti è stato effettuato attraverso spirometria eseguita durante la gestazione e con osservazione delle eventuali esacerbazioni acute della malattia, non rileva una relazione indipendente tra esiti avversi perinatali e beta-agonisti inalatori, corticosteroidi inalatori o teofillina. Tuttavia l’albuterolo, che attualmente è il beta-agonista a breve azione più comunemente utilizzato, è stato impiegato solo dal 25% dei partecipanti allo studio. In più solo 149 tra i partecipanti allo studio ha utilizzato corticosteroidi per uso inalatorio (quasi sempre beclometasone). Lo stesso studio trova una relazione tra uso di corticosteroidi orali e preeclampsia, ma non basso peso alla nascita o parto pretermine. Questi risultati sono esattamente opposti a quelli riportati dal presente studio ⁽¹⁾. I motivi di questa discrepanza non sono noti, ma potrebbero essere imputati alla disomogeneità tra le popolazioni degli studi, ai criteri per diagnosticare preeclampsia o ipertensione gestazionale, ai metodi per determinare l’età gestazionale, la gravità dell’asma o un trattamento concomitante (ad esempio con teofillina), che notoriamente determina decremento dell’incidenza della preeclampsia ⁽¹⁵⁾.
Il secondo studio ⁽¹⁴⁾ prospettico, più recente e di coorte è stato condotto su 873 donne gestanti con storia d’asma e su 449 gestanti con sintomi, ma senza una diagnosi d’asma, tenendo conto sia dei fattori demografici che della frequenza dei sintomi d’asma: Questo studio non ha trovato un aumento del rischio di parto pretermine o di bambini piccoli per l’età gestazionale a seguito dell’uso materno di broncodilatatori a breve durata d’azione e di corticosteroidi inalatori, ma associa aumento del rischio di parto pretermine e non nascita di bambini piccoli per l’età gestazionale all’uso materno di corticosteroidi orali.
Tuttavia l’esclusione di quest’ultimo evento potrebbe non sussistere più dopo un adeguato aggiustamento dei parametri che lo studio non ha contemplato.
Lo studio trova anche una relazione tra parto pretermine ed uso di teofillina, ma solo 15 partecipanti allo studio hanno assunto tale farmaco.

Non è chiaro con quale meccanismo i corticosteroidi per uso orale sono associati a prematurità.
Un’infezione intramniotica è associata a sindrome di risposta fetale infiammatoria ed a parto pretermine ⁽¹⁶⁾ ed i corticosteroidi potrebbero potenzialmente esacerbare un’infezione intramniotica attraverso un’immunosoppressione. L’esposizione a corticosteroidi aumenta l’incidenza delle indicazioni per un parto pretermine, che comunemente sono rappresentate da stress fetale, iposviluppo intrauterino e/o preeclampsia.
Lo stress fetale potrebbe essere dovuto molto probabilmente ad una acuta o cronica ipossia materna associata ad asma grave.
La ridotta crescita intrauterina potrebbe essere dovuta ad una ipossia cronica materna associata ad asma non controllata ⁽¹⁰⁾ o essere un effetto diretto dei corticosteroidi ⁽¹⁷⁾.
I casi di preeclampsia, come risulta da precedenti studi, hanno una maggiore incidenza tra le donne asmatiche in generale ⁽¹⁸⁾ ed in particolare tra le donne asmatiche trattate con corticosteroidi orali ^(12,13). Non si può escludere, tuttavia, che tali esiti siano determinati dalla stessa malattia attraverso meccanismi diversi.

Malformazioni maggiori associati a corticosteroidi per uso inalatorio.
I dati degli studi a disposizione sembrano conformi e rassicuranti.
Uno studio ⁽⁵⁾ non trova un incremento di esiti di malformazioni maggiori tra le donne asmatiche trattate con corticosteroidi per uso inalatorio, durante gli ultimi 20 anni, rispetto alla popolazione generale svedese.
Altri due studi condotti riferiscono che l’esposizione, durante il primo trimestre di gravidanza, a beclometasone ⁽¹⁹⁾ ed a budesonite ⁽²⁰⁾ non è associata ad aumento dell’incidenza di malformazioni maggiori.
Questi studi hanno una notevole importanza clinica in quanto confermano che l’uso contemporaneo di beta-agonisti e corticosteroidi per uso inalatorio può ritenersi sicuro nel trattamento dell’asma in gravidanza, come indicato nelle linee guida per i pazienti asmatici in generale (21).
In casi di gravi esacerbazioni della malattia, spesso dovute ad infezioni virali, o nei casi di grave asma cronico devono essere usati i corticosteroidi per via inalatoria, in quanto presentano un rapporto rischio/beneficio favorevole.
L’asma grave durante la gravidanza è associata, oltre che a prematurità, a mortalità materna e/o mortalità fetale ⁽⁷⁾. E’ sempre conveniente in ogni caso consigliare alle donne che hanno bisogno di assumere corticosteroidi orali in gravidanza, di fare attenzione ai sintomi ed ai segni di minaccia di parto pretermine.

Il National Institute of Child Health e l’ Human Development Maternal Fetal Medicine Units hanno condotto per conto del Network Asthma Studies una valutazione della relazione tra gravità, controllo dell’asma, trattamento con antiasmatici durante la gravidanza ed eventi avversi materni o fetali, in un’ampia coorte di gestanti asmatiche (2123) comparata a controlli, reclutate dai loro 16 centri, dal dicembre del 1994 a tutto il febbraio del 2000.
Precedenti report tratti da questo studio hanno descritto la relazione tra gravità dell’asma ⁽²²⁾, gli esiti perinatali ⁽²³⁾ ed un RCT ha valutato gli effetti del betametasone inalatorio comparato alla teofillina sulla malattia asmatica nelle pazienti gravide con asma moderata ⁽²⁴⁾.
I pazienti considerati dallo studio sono i partecipanti asmatici complessivi dei due studi ^(22,23) e del trial controllato randomizzato ⁽²⁴⁾ sopra citati, che sono stati condotti sulla stessa popolazione reclutata tra il dicembre 1994 e tutto il febbraio 2000 ed eseguiti simultaneamente tra il dicembre 1995 e tutto il marzo 1999. Oltre ai parametri clinici sono stati considerati per la paziente anche parametri variabili come: età, numero di parti, origine etnica, fumo.
La coorte definitiva delle partorienti ha quindi incluso 2123 donne asmatiche, 1739 dai due studi di coorte e 384 dall’RCT, di età compresa tra i 13 ed i 44 anni, delle quali il 18% fumatrici. Poco più della metà delle pazienti era primipara, poco più della metà afro-americana ed almeno un terzo aveva esperienza di cure antiasmatiche fuori programma durante la gravidanza.
La gravità dell’asma era per 873 pazienti di entità media, per 814 moderata e per 52 severa.
La proporzione delle fumatrici tra le partecipanti è risultata equilibrata nelle tre fasce di gravità.
Nel RCT sono state arruolate solo pazienti con asma moderata alle quali è stato assegnato un trattamento con beclometasone per uso inalatorio o con teofillina, secondo il protocollo dello studio. Per entrambi gli studi si è utilizzata la stessa metodologia.
Tutte le partecipanti sono state sottoposte a spirometria (dopo più di 4 giorni dal broncodilatatore) e mensilmente ad una visita per misurare il FEV-1 ed ottenere informazioni circa la frequenza dei sintomi, l’uso di farmaci antiasmatici ed eventuali ricoveri ospedalieri o visite mediche per attacchi d’asma.
Si è ritenuta esposizione a farmaco solo quella avvenuta durante la gravidanza ed è stata stabilita l’età gestazionale relativa al tempo della randomizzazione tenendo conto dell’ultimo ciclo mestruale, se confermata dalla prima ecografia.
L’esame dei dati delle cartelle postnatali ha fornito informazioni circa i vari esiti perinatali che hanno incluso: ipertensione gestazionale, parto pretermine (a meno di 32 settimane), parto pretermine (a meno di 37 settimane), basso peso alla nascita (< 2500 g), iposviluppo per età gestazionale (peso alla nascita inferiore al 10° percentile) ⁽²⁵⁾, malformazioni maggiori alla nascita.
Questo studio non ha trovato una significativa relazione tra gli esiti avversi perinatali ed uso di: beta-agonisti per uso inalatorio, corticosteroidi per uso inalatorio, teofillina, cromoglicato, mentre l’uso di corticosteroidi per via orale è stato associato ad un significativo aumento dell’incidenza di parto pretermine prima della 37° settimana (P =.007) e ad un incremento di basso peso alla nascita (P = 0.082).
L’esposizione a corticosteroidi per via orale (in confronto alla non esposizione) è stata associata a riduzione media (±SD) della durata della gravidanza (37.4±4.1 vs 38.0±3.4 settimane, P=0.010) ed a riduzione media (±SD) del peso alla nascita (3030±698 vs 3158± 6.37 g, P=0.008).

Torna all'elenco dei corsi disponibili