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Prevenire e gestire la tubercolosi che può insorgere in corso di terapia con farmaci anti-TNFα: infliximab, etanercept e adalimumab.
(Agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti per la salute, Afssaps, Luglio 2005).

L’Agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti della salute (Afssaps) nel luglio di questo anno ha messo a disposizione degli operatori sanitari sul suo sito web (www.afssaps.sante.fr) una monografia al fine di prevenire e gestire la tubercolosi che può insorgere in corso di terapia con anti-TNFα. Quella che segue è la traduzione integrale a cura della Dott.ssa Maria A. Catania.

[Questo documento è stato realizzato in base alle raccomandazioni del CMIT (Collège des universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales), della Société Française de Gastro-entérologie, della Société Française de Rhumatologie, della Société de Pneumologie de langue française ed adottate dai membri del gruppo di lavoro anti-infettivo dell'Afssaps, con la partecipazione dei seguenti esperti : V. Abitbol, F. Berenbaum, M. Breban, F.Bricaire, JF. Colombel, B. Dautzenberg, P. Dellamonica, D. Emilie, B. Flourie, D. Heresbach, M. Lemann, C. Leport, O. Lortholary, C. Perronne, X. Mariette, C. Michelet, C. Roux, D. Salmon, D. Vittecoq]

I farmaci della classe degli anti-TNFα sono degli agenti che inibiscono l’attività biologica del TNFα. Il loro impiego aumenta il rischio di riattivare una tubercolosi latente che deve essere diagnosticata e trattata prima di iniziare un trattamento del genere. I prodotti ad oggi in commercio sono 3: infliximab (REMICADE), etanercept (ENBREL) ed adalimumab (HUMIRA).
Per l’uso pediatrico è richiesto un parere specialistico.

Quali sono le due situazioni che si possono riscontrare?

Tubercolosi latente (o infezione tubercolare)

Una sorveglianza particolare è necessaria di fronte a soggetti originari di un Paese a forte endemia tubercolare (Africa, America Centrale e America del Sud, ex-URSS, Asia escluso il Giappone).
Le persone che hanno avuto una tubercolosi attiva ma che sono stati trattati per almeno 6 mesi con almeno 2 mesi di associazione rifampicina+pirazinamide non sono, a priori, più a rischio di riattivazione.

Tubercolosi attiva

Le persone in cui si sospetta una tubercolosi attiva devono beneficiare di un iter diagnostico e di un trattamento antitubercolare completi.
In tutti i casi, quando si sospetta o si diagnostica una tubercolosi, il trattamento con anti-TNFα deve essere procrastinato.

Come individuare un paziente a rischio?

Prima di iniziare un trattamento con anti-TNFα, è necessario valutare per ogni paziente il rischio di tubercolosi latente o attiva:

Si raccomanda di annotare le date di questi esami sul cartellino che viene dato al paziente assieme al trattamento.

Gestione di una tubercolosi latente
Prima di iniziare un trattamento con anti-TNFα, è necessario instaurare una chemioprofilassi antitubercolare in tutti i pazienti con tubercolosi latente o infezione tubercolare (prima infezione recente o infezione precedente a forte rischio di riattivazione).

Modalità del trattamento profilattico: 3 possibili schemi terapeutici

Questa prevenzione deve essere intrapresa almeno 3 settimane prima dell’inizio del trattamento con anti-TNFα.

Monitoraggio

Il monitoraggio è uguale a quello di un normale trattamento antitubercolare. Se l’esame dell’espettorato è positivo, la profilassi sarà sostituita da un trattamento curativo. Non c’è motivo di trattare un paziente con un precedente di tubercolosi correttamente trattata.

Gestione di una tubercolosi attiva diagnosticata prima o durante la terapia con anti-TNFα.

Tutti i pazienti devono essere informati della necessità di consultare un medico in caso di comparsa di segni o sintomi evocativi di tubercolosi (tosse persistente, astenia, calo ponderale, febbre) durante o fino a 6 mesi dopo l’ultima somministrazione di anti-TNFα.

In caso di sospetto di tubercolosi, è necessario eseguire i seguenti esami:

Trattamento curativo:

Quadriterapia: rifampicina (10 mg/kg/die, in un’unica assunzione), isoniazide (4 mg/kg/die), pirazinamide (20 mg/kg/die), etambutolo (15-20 mg/kg) in una sola somministrazione per i primi 2 mesi [l’etambutolo è particolarmente utile in caso di ricaduta o di sospetta resistenza (paziente originario di un Paese endemico)], seguita poi da una biterapia: rifampicina + isoniazide.

Il trattamento può essere semplificato con l’uso di Rifater (rifampicina, isoniazide, pirazinamide) alla dose giornaliera di una compressa/12 kg + etambutolo per i primi 2 mesi, seguito poi da rifampicina + isoniazide 2 cp/die per 4 mesi.

La durata complessiva del trattamento antitubercolare dipende dalla localizzazione:

Monitoraggio del trattamento

È uguale a quello di un trattamento tradizionale. Un controllo della negatività dell’espettorato è utile verso la 15a giornata nelle forme inizialmente bacillifere.

Quando riprendere il trattamento con anti-TNFα?

In assenza di dati prospettici, si raccomanda di non assumere anti-TNFα prima di aver completato il trattamento antitubercolare. Tuttavia, se il vantaggio clinico dell’anti-TNFα è considerato maggiore, il trattamento potrà essere ripreso dopo un periodo superiore o uguale a 2 mesi di trattamento antitubercolare, dopo essersi assicurati della completa normalizzazione dei segni clinici, radiologici e/o biologici (negatività della ricerca di BK).

Allo stato attuale delle conoscenze, si raccomanda di seguire il trattamento antitubercolare in maniera prolungata in caso di ripresa del trattamento con anti-TNFα.

Un trattamento corticosteroideo locale o sistemico può essere prescritto?

Non ci sono controindicazioni ad una corticoterapia intra-articolare o per via generale. È anche indicata in certe forme gravi di tubercolosi (meningite, pericardite, tubercolosi miliare grave). Può tuttavia risultare meno efficace a causa della concomitante somministrazione di rifampicina, che aumenta il metabolismo dei corticosteroidi.

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