Prevenire la patologia da farmaci nei soggetti anziani: farmaci del sistema cardiovascolare. (Agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti per la salute, Afssaps, Giugno 2005)

L’Agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti della salute (Afssaps) nel giugno di questo anno ha messo a disposizione degli operatori sanitari sul suo sito web (www.afssaps.sante.fr) una lunga monografia al fine di prevenire le reazioni avverse da farmaci nei pazienti anziani. Quella che segue è la traduzione integrale, a cura della Dott.ssa Maria A. Catania, della parte riguardante i farmaci del sistema cardiovascolare.

Le raccomandazioni riguardanti questo gruppo di farmaci non sono esaustive. Vogliono richiamare l’attenzione dei prescrittori su alcuni aspetti importanti in termini di inizio, adattamento, monitoraggio o sospensione del trattamento nella popolazione anziana.

In linea generale
La sorveglianza del trattamento deve essere rafforzata nelle due seguenti situazioni:

Alcuni farmaci possono rilevare la fragilità del nodo sinusale e del nodo atrio-ventricolare dei soggetti anziani e scatenare un disturbo della conduzione, in particolare: digossina, β-bloccanti, verapamil/diltiazem/bepridil, amiodarone, la maggior parte degli antiaritmici, gli antiipertensivi centrali, specie la clonidina. Questi farmaci devono essere utilizzati con prudenza sorvegliando, soprattutto all’inizio del trattamento, la frequenza cardiaca e se necessario l’ECG. La loro associazione deve essere evitata. La posologia dei farmaci antiipertensivi deve essere adattata agli obiettivi pressori sperati tenendo conto della tolleranza, in particolare del rischio importante di ipotensione ortostatica. Questo rischio può essere aumentato in caso di associazione di antiipertensivi con nitroderivati ed α-bloccanti, anche quelli ad uso urinario.

Tutti i diuretici possono aggravare un’insufficienza renale od indurre un’insufficienza renale funzionale
Nei pazienti che hanno una clerance delle creatinina > 60 ml/min è preferibile favorire un’associazione di diuretici per evitare il rischio d’ipokaliemia, responsabile di astenia e favorente disturbi del ritmo
Nel trattamento dell’ipertensione arteriosa:
- come regola generale, nei pazienti che hanno una clearance della creatinina ≥ a 30 ml/min, dovrebbero essere preferibilmente impiegati i diuretici tiazidici e affini a basse dosi (≤ 12.5 mg d’idroclorotiazide)
- in caso di clearance della creatinina < 30 ml/min: dovrebbe essere preferita la furosemide tenendo tuttavia conto dei suoi inconvenienti (ipotensione, iponatremia, ipokaliemia, peggioramento di disturbi urinari). Sono sconsigliati i diuretici risparmiatori di potassio a causa del rischio di iperkaliemia ed i diuretici tiazidici a causa della perdita di efficacia.
Nel trattamento dell’insufficienza cardiaca con ritenzione idrosodica, il diuretico di scelta è la furosemide
Per prevenire squilibri idroelettrolitici ed il rischio d’insufficienza renale funzionale è necessario un controllo regolare dello stato d’idratazione del paziente, della natremia, della kaliemia e della funzione renale
Controllare in particolare:
- il rischio d’ipokaliemia in caso di associazione con lassativi o corticosteroidi
- il rischio d’iperkaliemia in caso di associazione con farmaci iperkaliemizzanti, soprattutto diuretici risparmiatori di potassio, ACE-inibitori e sartani. Queste associazioni sono sconsigliate a meno che non siano impiegate basse dosi per trattare un’insufficienza cardiaca
- il rischio d’insufficienza renale funzionale in caso di associazione con FANS, ACE-inibitori o sartani
- il rischio di tossicità propria dei farmaci eliminati per via renale in caso d’insufficienza renale (specialmente ipoglicemizzanti come le biguanidi e le sulfaniluree, sali di litio, statine, fibrati, antiaritmici, antiepilettici, digossina)
- i farmaci suscettibili di alterare la funzione renale (antibatterici sulfamidici, aminoglicosidi)
In caso di episodi febbrili o di disturbi gastroenterici (vomito, diarrea), deve essere rivalutato il rapporto rischio/beneficio, tanto più se questi episodi sono gravi o persistenti.

È necessario, prima di iniziare un trattamento, valutare la kaliemia e la funzionalità renale per adattare la dose iniziale, in ragione del rischio d’insufficienza renale e di diskaliemia.
In corso di trattamento, vigilare su stato d’idratazione del paziente, kaliemia, funzionalità renale ed aggiustare la dose in funzione della risposta pressoria.
Controllare in particolare:
- Il rischio d’iperkaliemia in caso di associazione con diuretici risparmiatori di potassio. Queste associazioni sono sconsigliate, a meno che non si impieghino basse dosi per trattare un’insufficienza cardiaca
- Il rischio d’insufficienza renale in caso di associazione con un diuretico ipokaliemizzante o un FANS (compresi i coxib). Queste associazioni richiedono delle precauzioni d’uso col mantenimento, in particolare, di una buona idratazione con controllo della funzionalità renale
Lo spironolattone associato ad un ACE-inibitore ha mostrato la sua efficacia nel ridurre la morbi-mortalità nell’insufficienza cardiaca grave (classe III, IV NYHA) con il rischio, specie nei pazienti anziani, di indurre insufficienza renale ed iperkaliemia (anche mortale). Se questa associazione è giudicata necessaria in un paziente geriatrico, la posologia dello spironolattone deve essere bassa: 12.5 mg/die senza superare i 25 mg/die, sotto stretto monitoraggio della funzionalità renale e della kaliemia. Lo spironolattone non deve per altro essere prescritto se la clearance della creatinina è <30 ml/min o se la kaliemia è > 5 mmol/l.

La posologia deve essere ridotta nei pazienti anziani particolarmente sensibili all’azione dei digitalici.
La sorveglianza del trattamento con digossina si basa:
- su un adattamento della posologia in funzione delle concentrazioni plasmatiche, soprattutto in caso di disidratazione o di modifica della portata della filtrazione glomerulare. La soglia di tossicità è più bassa nei soggetti anziani rispetto ai normali riferimenti di laboratorio. Basse concentrazioni plasmatiche dell’ordine di 1 ng/ml sono di solito sufficienti
- sulla ricerca dei sintomi da sovradosaggio (disturbi gastroenterici, bradicardia)
Attenzione al rischio di aumento di tossicità cardiaca della digossina con i farmaci che possono portare a:
- un’ipokaliemia (alcuni diuretici, corticosteroidi, lassativi stimolanti)
- alterazioni del ritmo (specialmente: β-bloccanti, verapamil, amiodarone, chinidina, flecainide, disopiramide)
- un aumento della digossinemia per aumento del suo assorbimento (alcuni macrolidi)
In caso di associazione con farmaci ipokaliemizzanti, la kaliemia sarà misurata prima di iniziare il trattamento per poi essere periodicamente monitorata.

I β-bloccanti espongono al rischio di bradicardia, rallentamento della conduzione atrio-ventricolare, scompenso di un’insufficienza cardiaca, peggioramento di un’arterite o di una BPCO. Questi rischi aumentano con l’età
È necessario iniziare il trattamento a basse dosi ed assicurare una sorveglianza clinica, con controllo di pressione arteriosa ed ECG.
I colliri β-bloccanti possono anche dar luogo ad effetti avversi a causa di un passaggio a livello sistemico.
Le interazioni farmacologiche con digitalici, antiaritmici, calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem) sono responsabili di alterazioni della conduzione cardiaca. L’associazione dei β-bloccanti con amiodarone o anticolinesterasici espone ad un peggioramento della bradicardia.
L’associazione a farmaci ipoglicemizzanti può mascherare alcuni sintomi d’ipoglicemia (palpitazioni, tachicardia)
Il rapporto rischio/beneficio della prescrizione di un β-bloccante in corso d’insufficienza cardiaca deve essere valutato da un medico con esperienza di gestione dell’insufficienza cardiaca in base alle raccomandazioni dell’autorizzazione alla commercializzazione (AMM). Il mantenimento di questa prescrizione in periodi di stress, politerapia e/o peggioramento della patologia cardiaca sarà valutata al meglio se discussa da questo esperto e dal medico curante.
La sospensione del trattamento deve essere progressiva

I calcio-antagonisti che non appartengono alla classe delle diidropiridine (verapamil, diltiazem) sono fortemente bradicardizzanti, tanto più se associati ad altri farmaci bradicardizzanti (per es. amiodarone)
L’associazione del verapamil e del diltiazem con alcune sostanze necessita di un monitoraggio clinico e di un ECG a causa del rischio di eventi avversi cardiaci. Si tratta dell’associazione con:
- Antiaritmici (verapamil: precauzioni d’uso; diltiazem: associazione sconsigliata)
- β-bloccanti indicati nel trattamento dell’insufficienza cardiaca (associazione sconsigliata); negli altri casi, sono necessarie delle precauzioni d’uso
- digitalici (verapamil: precauzioni d’uso)

L’Afssaps ha elaborato queste precisazioni a partire dalla valutazione di un gruppo multidisciplinare di esperti, presieduto da C. Caulin (Hôpital Lariboisière, Paris) e D. Vittecoq (Hôpital Paul Brousse, Villejuif) e costuito da:
P. Auriche (Afssaps), Ph. Bourrier (Centre Hospitalier, Le Mans), Ph. Camus (Centre hospitalier universitaire, Dijon), A. Castaigne (Hôpital Henri Mondor, Créteil), JP. Charmes (Centre Hospitalier Universitaire, Limoges), C. Deguines (Afssaps), G. Deray (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), M. Detilleux (Hôpital Cochin, Paris), B. Diquet (Centre Hospitalier Universitaire, Angers), J. Doucet (Centre Hospitalier Universitaire, Rouen), C. Kreft-Jaïs (Afssaps), M. Labourdette (CRPV, Strasbourg), S. Lauraire (Afssaps), JP. Lépine (Hôpital Fernand Widal, Paris), L. Merle (CRPV, Limoges), F. Piette (Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine), O. Réveillaud (cabinet médical, Bièvres), B. Saint-Salvi (Afssaps), C. Théry (Centre Hospitalier Régional Universitaire, Lille), JH. Trouvin (Afssaps), JM. Vetel (Centre Hospitalier, Le Mans), P. Veyssier (Centre Hospitalier, Compiègne), P. Vexiau (Hôpital Saint-Louis, Paris) et M. Ziegler (Hôpital Léopold Bellan, Paris).

Hanno contribuito alla realizzazione del documento:
B. Bannwarth (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), A. Baumelou (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), JF. Bergmann (Hôpital Lariboisière, Paris), C. Bruhat (CRPV, Angers), J. Caron (CRPV, Lille), A. Fernandez (Afssaps), C. Guy (CRPV, Saint Etienne), F. Haramburu (CRPV, Bordeaux), MJ. Jean-Pastor (CRPV, Marseille), L. Moachon (CRPV St Vincent de Paul, Paris), F. Pons (Afssaps), T. Trenque (CRPV, Reims), P. Wierre (Officine, Jeumont).

Il coordinamento scientifico e redazionale è stato realizzato da:
A. Castot (Afssaps), L. Guicherd-Rogier (Afssaps) et A. Rouleau-Quenette (Afssaps).

Questo documento è stato validato dal comitato tecnico di farmacovigilanza (8 marzo 2005) presieduto dal Prof. J. Caron dalla commissione d’AMM (24 marzo 2005) presieduta dal Prof. D. Vittecoq.