Prevenire la patologia da farmaci nei soggetti anziani: raccomandazioni generali (secondo l’agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti per la salute, Afssaps, Giugno 2005)

L’Agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti della salute (Afssaps) nel giugno di questo anno ha messo a disposizione degli operatori sanitari sul suo sito web (www.afssaps.sante.fr) una lunga monografia al fine di prevenire le reazioni avverse da farmaci nei pazienti anziani. Quella che segue è la traduzione integrale, a cura della Dott.ssa Maria A. Catania, della parte riguardante le raccomandazioni generali.

Nelle persone anziane è indispensabile tenere in considerazione, prima di qualsiasi prescrizione, i parametri farmacocinetici e farmacodinamici dei farmaci così come i dati di farmacovigilanza.
Quale che sia i profilo di rischio potenziale o dichiarato delle classi terapeutiche utilizzate, un minimo bilancio clinico e biologico deve essere eseguito regolarmente in tutti i pazienti geriatrici politrattati. Nello specifico, tale bilancio comprende:

sul piano clinico, la sorveglianza di:
- peso
- pressione arteriosa (ricerca di ipotensione ortostatica)
- frequenza cardiaca
sul piano biologico, la sorveglianza di:
- ionogramma ematico (specialmente ricerca di una diskaliemia)
- creatininemia (una creatininemia normale non esclude un’eventuale insufficienza renale)
- clearance della creatinina (ml/min) valutata mediante la formula di Cockcroft & Gault:

Clearance della creatinina = [(140 – età in anni) x peso (in kg)] / [0.81 x creatininemia (µmol/l)]

I pazienti o il loro entourage devono essere incoraggiati ad informare il medico di qualsiasi evento o patologia intercorrente che possano mettere in discussione un equilibrio spesso precario ed aumentare il rischio di deterioramento di una funzionalità renale già compromessa.

Considerare la patologia da curare, le patologie associate e la loro “gerarchia” in funzione della situazione presente
Tener conto dell’insieme dei fattori di rischio del paziente che possono favorire l’insorgenza di un evento avverso, in particolare misurando frequentemente la funzione renale
Definire gli obiettivi terapeutici a breve e medio termine tenendo in considerazione i rischi maggiori per il paziente e le sue aspettative: questo porterà ad una “gerarchia” dei trattamenti che dovrà essere rispettata
Stilare la lista completa dei farmaci assunti dal paziente, sia da prescrizione (e spesso da più prescrittori) che da automedicazione (presi dall’armadietto dei medicinali o acquistati in farmacia senza ricetta medica)
Prima di prescrivere, verificare che i sintomi accusati dal paziente non siano degli effetti indesiderati di un farmaco o di una associazione di farmaci precedentemente assunti
Valutare la capacità del paziente di prendere da solo le sue medicine e ad essere coinvolto nella gestione del suo trattamento; altrimenti, assicurarsi che se ne possa occupare il suo entourage.

Assicurarsi che il trattamento sia realmente indicato ed indispensabile e che sia organizzato in funzione della “gerarchia” precedentemente definita
Limitare la polimedicazione ed evitare tutti i farmaci non giustificati. Ad ogni nuovo intervento, chiedersi quale farmaco non è più indispensabile e se sia possibile sospenderlo
Privilegiare degli schemi terapeutici semplici
Adattare (sistematicamente alla funzionalità renale) la posologia dei farmaci tenendo conto dei parametri farmacocinetici e dell’insieme delle modifiche fisiologiche e/o patologiche del paziente
Controllare di non indurre associazioni che possano essere all’origine di interazioni farmacologiche che abbiano conseguenze cliniche
Evitare di prescrivere farmaci poco efficaci, così come farmaci a dosaggio/frequenza di somministrazione/ durata del trattamento non adattati alle persone anziane
Assicurarsi che la posologia proposta sia efficace (in caso di sottodosaggio, rischio di inefficacia ed inutilità nel paziente geriatrico)
Prevedere la durata del trattamento, le modalità di follow up e di sospensione
Verificare che le condizioni di somministrazione siano adattate al paziente e che la prescrizione sia precisa, chiara e comprensibile
Avvertire il paziente contro l’autoprescrizione di farmaci, ed incoraggiarlo a sentire sempre il parere del medico o del farmacista
Incoraggiare l’osservanza del trattamento fornendo spiegazioni riguardo al trattamento stesso, agli obiettivi terapeutici, alle modalità dei controlli e all’eventuale sospensione; dare spiegazioni all’entourage del paziente
Consigliare al paziente ed al suo entourage di avere a disposizione l’insieme dei trattamenti o delle prescrizioni, in caso di ricovero in urgenza.

Non dimenticare che tutti i sintomi clinici possono essere l’espressione di un effetto avverso
Rivalutare regolarmente l’interesse di ciascun farmaco in termini di rischio/beneficio individuale
Controllare ed adattare il trattamento, specie in caso di nuove patologie acute intercorrenti
Sospendere ogni farmaco che sembra essere inadatto (diagnosi errata, mancata osservanza), responsabile di un effetto indesiderato, non indispensabile, tenendo conto della patologia trattata, della gerarchia delle patologie, dello stato patologico e del rischio di sindrome d’astinenza
Interrogarsi sempre sulla necessità di perseguire un trattamento ed evitare “l’accumulo di farmaci col passare degli anni”
La sospensione di certi farmaci deve essere progressiva per evitare fenomeni di astinenza o rebound.

Consultare attentamente l’anamnesi farmacologica del paziente; qualora non fosse possibile, chiedere al paziente o al suo entourage
Evitare di cambiare marca di farmaco generico quando si rinnova un trattamento
Assicurarsi che il paziente possa assumere correttamente i suoi farmaci (forme galeniche, modalità di somministrazione)
Spiegare la prescrizione al paziente e al suo entourage: specialmente la/e patologia/e da trattare e le modalità di trattamento (schema posologico, durata) per ciascun farmaco
Scrivere in maniera leggibile la posologia sulla confezione e, se necessario, redigere un piano di assunzione
Segnalare al paziente ogni cambiamento di presentazione dei farmaci che assume regolarmente, in particolare qualsiasi cambiamento della confezione (grandezza, colore, etc.), di forma galenica (forma, grandezza, colore, etc)
Verificare anche l’osservanza del trattamento ponendo, per esempio, le seguenti domande: «Vi capita di dimenticare di assumere le vostre medicine?» o «Quando vi sentite meglio o peggio, sospendete o modificate l’assunzione dei farmaci?»
Essere molto prudenti quando si dispensano certi farmaci che non necessitano di ricetta medica.

L’Afssaps ha elaborato queste precisazioni a partire dalla valutazione di un gruppo multidisciplinare di esperti, presieduto da C. Caulin (Hôpital Lariboisière, Paris) e D. Vittecoq (Hôpital Paul Brousse, Villejuif) e costuito da:
P. Auriche (Afssaps), Ph. Bourrier (Centre Hospitalier, Le Mans), Ph. Camus (Centre hospitalier universitaire, Dijon), A. Castaigne (Hôpital Henri Mondor, Créteil), JP. Charmes (Centre Hospitalier Universitaire, Limoges), C. Deguines (Afssaps), G. Deray (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), M. Detilleux (Hôpital Cochin, Paris), B. Diquet (Centre Hospitalier Universitaire, Angers), J. Doucet (Centre Hospitalier Universitaire, Rouen), C. Kreft-Jaïs (Afssaps), M. Labourdette (CRPV, Strasbourg), S. Lauraire (Afssaps), JP. Lépine (Hôpital Fernand Widal, Paris), L. Merle (CRPV, Limoges), F. Piette (Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine), O. Réveillaud (cabinet médical, Bièvres), B. Saint-Salvi (Afssaps), C. Théry (Centre Hospitalier Régional Universitaire, Lille), JH. Trouvin (Afssaps), JM. Vetel (Centre Hospitalier, Le Mans), P. Veyssier (Centre Hospitalier, Compiègne), P. Vexiau (Hôpital Saint-Louis, Paris) et M. Ziegler (Hôpital Léopold Bellan, Paris).

Hanno contribuito alla realizzazione del documento:
B. Bannwarth (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), A. Baumelou (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), JF. Bergmann (Hôpital Lariboisière, Paris), C. Bruhat (CRPV, Angers), J. Caron (CRPV, Lille), A. Fernandez (Afssaps), C. Guy (CRPV, Saint Etienne), F. Haramburu (CRPV, Bordeaux), MJ. Jean-Pastor (CRPV, Marseille), L. Moachon (CRPV St Vincent de Paul, Paris), F. Pons (Afssaps), T. Trenque (CRPV, Reims), P. Wierre (Officine, Jeumont).

Il coordinamento scientifico e redazionale è stato realizzato da:
A. Castot (Afssaps), L. Guicherd-Rogier (Afssaps) et A. Rouleau-Quenette (Afssaps).

Questo documento è stato validato dal comitato tecnico di farmacovigilanza (8 marzo 2005) presieduto dal Prof. J. Caron dalla commissione d’AMM (24 marzo 2005) presieduta dal Prof. D. Vittecoq.