Prevenire la patologia da farmaci nei soggetti anziani: fattori di rischio (secondo l’agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti per la salute, Afssaps, Giugno 2005).

L’Agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti della salute (Afssaps) nel giugno di questo anno ha messo a disposizione degli operatori sanitari sul suo sito web (www.afssaps.sante.fr) una lunga monografia al fine di prevenire le reazioni avverse da farmaci nei pazienti anziani. Quella che segue è la traduzione integrale della parte riguardante i fattori di rischio, a cura della Dott.ssa Maria A. Catania.

1. Patologia iatrogena nell’anziano
La patologia da farmaci rappresenta un problema di salute pubblica, sempre attuale nelle persone anziane. Gli anziani possono essere definiti come persone di età superiore ai 75 anni o di età superiore ai 65 anni con polipatologia. Essi sono particolarmente esposti al rischio di patologia da farmaci: nel 2001, le persone di età superiore ai 65 anni rappresentavano il 16% della popolazione e consumavano il 39% dei farmaci prescritti nelle aree urbane ⁽¹⁾.
Gli studi hanno dimostrato che gli effetti indesiderati da farmaci sono 2 volte più frequenti in media dopo i 65 anni ⁽²⁾ e che il 10-20% di questi effetti conduce all’ospedalizzazione ⁽³⁾. Queste cifre sono verosimilmente sottostimate a causa della sottosegnalazione e della mancata identificazione di numerose reazioni avverse da farmaci. Inoltre, il 30-60% degli effetti indesiderati da farmaci è prevedibile ed evitabile ⁽⁴⁾. Si tratta spesso della conseguenza di errori terapeutici (indicazione errata, mancato rispetto delle controindicazioni, posologia elevata o durata eccessiva del trattamento), di una non corretta osservanza del trattamento o di un’automedicazione inappropriata ⁽⁵⁾ nei pazienti politrattati, anziani e “fragili”. Una causa farmacologica deve essere sistematicamente sospettata di fronte a qualsiasi alterazione dello stato di salute di un anziano la cui spiegazione non appaia subito evidente. I segni sono spesso poco specifici e possono riassumersi in: alterazione delle condizioni generali, cadute, perdita d’autonomia o tendenza al clinostatismo.

2. Principali fattori da prendere in considerazione
I fattori di rischio sono legati all’età del paziente, al contesto socio-ambientale, ad una non corretta utilizzazione dei farmaci o ai farmaci stessi ⁽⁶⁾.

2.1 Fattori di rischio legati all’età
Durante l’invecchiamento, l’organismo subisce delle modifiche evidenti. Questi fattori possono avere delle ripercussioni sull’azione di alcuni farmaci e sulla loro somministrazione.

2.1.1 Conseguenze dell’invecchiamento sull’azione dei farmaci
Considerando i parametri farmacocinetici, l’invecchiamento può avere delle conseguenze sull’azione dei farmaci per cui è necessario considerare:

la riduzione della funzionalità renale: è la più importante; la posologia dei farmaci eliminati attraverso l’emuntorio renale deve essere adattata alla portata della filtrazione glomerulare;
l’ipoprotidemia e l’emoconcentrazione nei pazienti malnutriti: esiste un potenziale rischio di sovraddosaggio dei farmaci fortemente legati alle proteine plasmatiche;
la perdita osteomuscolare ed il guadagno di tessuto adiposo: la distribuzione massa grassa/massa magra e quindi i volumi di distribuzione sono modificati. I farmaci lipofili hanno la tendenza ad essere depositati e poi rilasciati;
la modifica della permeabilità della barriera ematoencefalica: può portare ad una maggior sensibilità ai farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (specialmente l’effetto sedativo).

In compenso, non sembra esserci, ad oggi, una manifestazione clinica indicativa di un minore metabolismo dei farmaci dovuto all’età.

Considerando invece la farmacodinamica dei medicinali, l’invecchiamento potrebbe avere delle ripercussioni sulla loro attività per cui è necessario considerare che:

l’invecchiamento cardiaco, in particolare la perdita del contingente di cellule nodali, può portare ad una maggiore sensibilità ad alcuni farmaci (disturbi del ritmo, blocco di conduzione);
la fragilità ossea richiede di sorvegliare in particolare il rischio di ipotensione ortostatica da farmaci (cadute, fratture).

Queste modificazioni fisiologiche coesistono il più delle volte con diverse patologie e sono aggravate da episodi acuti intercorrenti (disidratazione, scompenso cardiaco, malattie infettive, etc.). Tali episodi acuti intercorrenti (e le loro conseguenze come l’insufficienza renale) insegnano che anche i farmaci assunti da parecchio tempo possono essere all’origine di un accidente farmacologico.

2.1.2 Conseguenze dell’invecchiamento sulla somministrazione dei farmaci
Diversi fattori possono interferire con la somministrazione dei farmaci:

la riduzione delle capacità fisiche
la difficoltà di comunicazione
i disturbi di deglutizione (rischio di ristagno prolungato dei farmaci in bocca e nell’esofago)
la riduzione dell’acuità visiva e dell’udito.

Devono anche essere presi in considerazione i disturbi cognitivi (memoria, comprensione). In alcuni casi non si ha più la possibilità di compensare la perdita di memoria o la mancata osservanza delle prescrizioni e quindi l’unica soluzione possibile è il controllo da parte di terzi. Un comportamento suicidario o tossicomane può ugualmente essere all’origine di una reazione avversa da farmaci.

2.2 Fattori di rischio sociali ed ambientali
Questi fattori possono influenzare la gestione medica e terapeutica, in particolare:

l’isolamento sociale o geografico
la dipendenza
il cambiamento dello stile di vita (trasloco, istituzionalizzazione)
condizioni climatiche estreme ⁽⁷⁾.

una prescrizione inadatta: obiettivi terapeutici inadatti al paziente, prescrizioni non pertinenti riguardo all’indicazione/scelta della classe farmacologica/della dose e/o della durata, interazioni farmacologiche, associazione di farmaci che possono causare gli stessi eventi avversi ed aumentano la loro tossicità, sorveglianza inadeguata, rivalutazione del trattamento insufficiente, farmaci inutili
un’informazione insufficiente del paziente e del suo entourage
un’automedicazione inappropriata
una non corretta osservanza del trattamento.

Al momento della concessione di autorizzazione al commercio, la valutazione del profilo di sicurezza d’impiego di un nuovo farmaco negli anziani di solito riguarda solo gli effetti relativamente ridotti. D’altra parte, gli effetti indesiderati sono favoriti dalla polifarmacoterapia dettata da una polipatologia spesso presente. Uno studio ha mostrato che gli effetti avversi sono più frequenti quando il consumo di farmaci è maggiore ⁽⁸⁾.

La considerazione di tutti questi fattori di rischio al momento dell’inizio, della sorveglianza o del proseguimento di un trattamento farmacologico permetterà di ridurre l’insorgenza di eventi indesiderati.

L’Afssaps ha elaborato queste precisazioni a partire dalla valutazione di un gruppo multidisciplinare di esperti, presieduto da C. Caulin (Hôpital Lariboisière, Paris) e D. Vittecoq (Hôpital Paul Brousse, Villejuif) e costuito da:
P. Auriche (Afssaps), Ph. Bourrier (Centre Hospitalier, Le Mans), Ph. Camus (Centre hospitalier universitaire, Dijon), A. Castaigne (Hôpital Henri Mondor, Créteil), JP. Charmes (Centre Hospitalier Universitaire, Limoges), C. Deguines (Afssaps), G. Deray (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), M. Detilleux (Hôpital Cochin, Paris), B. Diquet (Centre Hospitalier Universitaire, Angers), J. Doucet (Centre Hospitalier Universitaire, Rouen), C. Kreft-Jaïs (Afssaps), M. Labourdette (CRPV, Strasbourg), S. Lauraire (Afssaps), JP. Lépine (Hôpital Fernand Widal, Paris), L. Merle (CRPV, Limoges), F. Piette (Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine), O. Réveillaud (cabinet médical, Bièvres), B. Saint-Salvi (Afssaps), C. Théry (Centre Hospitalier Régional Universitaire, Lille), JH. Trouvin (Afssaps), JM. Vetel (Centre Hospitalier, Le Mans), P. Veyssier (Centre Hospitalier, Compiègne), P. Vexiau (Hôpital Saint-Louis, Paris) et M. Ziegler (Hôpital Léopold Bellan, Paris).

Hanno contribuito alla realizzazione del documento:
B. Bannwarth (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), A. Baumelou (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), JF. Bergmann (Hôpital Lariboisière, Paris), C. Bruhat (CRPV, Angers), J. Caron (CRPV, Lille), A. Fernandez (Afssaps), C. Guy (CRPV, Saint Etienne), F. Haramburu (CRPV, Bordeaux), MJ. Jean-Pastor (CRPV, Marseille), L. Moachon (CRPV St Vincent de Paul, Paris), F. Pons (Afssaps), T. Trenque (CRPV, Reims), P. Wierre (Officine, Jeumont).

Il coordinamento scientifico e redazionale è stato realizzato da:
A. Castot (Afssaps), L. Guicherd-Rogier (Afssaps) et A. Rouleau-Quenette (Afssaps).

Questo documento è stato validato dal comitato tecnico di farmacovigilanza (8 marzo 2005) presieduto dal Prof. J. Caron dalla commissione d’AMM (24 marzo 2005) presieduta dal Prof. D. Vittecoq.