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Trattamento antibiotico empirico di uretriti e cerviciti non complicate. Suggerimenti dell’Agenzia Francese della Sicurezza Sanitaria e dei Prodotti della salute (Afssaps, settembre 2005).
L'Afssaps ha elaborato questo documento a partire dalla valutazione di un gruppo di esperti presieduto da T. Debord (Saint-Mandé) e composto da: S. Fournier (Parigi), T. Lecompte (Vandoeuvre-les-Nancy), J. Beytout (Clermont-Ferrand), O. Chosidow (Parigi), M. Janier (Parigi), F. Lassau (Parigi), J.D. Cavallo (Saint-Mandé), P. Sednaoui (Parigi), J.M. Bohbot (Parigi), I. Casin (Parigi), R. Azria (Vetheuil), M. Herida (Saint-Maurice), N. Dumarcet (Afssaps), I. Pellanne (Afssaps). Il documento è stati validato dalla commissione dell’Autorisation de Mise sur le Marché del 21 luglio 2005 presieduta dal Prof. D. Vittecoq.
In corso di infezioni trasmissibili per via sessuale, e più specificatamente uretriti e cerviciti non complicate, i due agenti infettivi più spesso isolati in Francia sono la Neisseria gonorrhoeae (gonococco) e la Chlamydia trachomatis, da soli o associati tra loro in diversi casi.
Fino ad oggi, la ciprofloxacina per via orale è stata ampiamente utilizzata nel trattamento delle infezioni da gonococco. La resistenza della N. gonorrhoeae alla ciprofloxacina raggiunge livelli elevati in diversi Paesi (Sud-Est Asiatico) e lo stesso in Europa (60% dei ceppi in Austria, più del 20% in Francia). Data l’esistenza di resistenze batteriche crociate tra i fluorochinoloni, continuare la prescrizione di ciprofloxacina o di altri fluorochinoloni senza riserve come prima scelta può portare a frequenti insuccessi terapeutici, contribuendo alla trasmissione di ceppi di gonococchi resistenti.
In ragione della recente progressione di questa resistenza in Francia, è bene stabilire una nuova strategia a livello nazionale di gestione terapeutica del trattamento empirico di uretriti e cerviciti non complicate.
Diagnostica di uretriti e cerviciti non complicate
Le uretriti e cerviciti non complicate devono essere ricercate in presenza a qualsiasi segno clinico evocativo di un’infezione genitale bassa:
- nell’uomo: uretrite con secrezione uretrale, disuria, bruciore alla minzione;
- nelle donne: cervicite con leucorrea, disuria, dispareunia.
Le localizzazioni faringea o ano-rettale sono affezioni extra-genitali non complicate, associate o meno ad uretrite o cervicite, e non devono essere considerate come forme disseminate.
Qualsiasi sospetto di uretrite o cervicite deve avere una conferma biologica. Un prelievo batteriologico prima del trattamento è indispensabile e permette:
- di confermare la diagnosi isolando l’agente responsabile
- di realizzare un antibiogramma che permetterà, se necessario, un adattamento del trattamento antibiotico empirico prescritto
- di monitorare l’epidemiologia di queste infezioni.
Quali sono le basi delle scelte terapeutiche del trattamento antibiotico empirico?
I trattamenti empirici nelle uretriti e cerviciti non complicate sono delle terapie monodose:
- permettono di bloccare rapidamente la contagiosità
- non sono indicati nelle forme complicate o disseminate (batteriemia, artrite, prostatite, orchiepididimite, salpingite, etc)
- sono somministrabili al momento della visita, favorendo la compliance e limitando la pressione antibiotica, fattore di resistenza.
La strategia antibiotica deve essere diretta in primo luogo contro Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis poiché si tratta dei 2 batteri più spesso coinvolti.
Le terapie monodose efficaci nei confronti di ceppi di gonococchi resistenti ai fluorochinoloni sono, in base ai dati epidemiologici attuali:
alcuni beta-lattamici: cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone, cefixime)
- il ceftriazone (per via intramuscolare o intravenosa) permette di trattare i ceppi resistenti ai fluorochinoloni, ma anche quelli resistenti alle penicilline; in Francia non sono stati isolati ceppi resistenti al ceftriaxone. È da notare che la somministrazione per via iniettiva del ceftriaxone, spesso praticata durante la visita, offre una migliore garanzia di compliance, informazione che deve essere considerata per la popolazione interessata;
- il cefixime (per via orale) ha un’azione battericida meno potente del ceftriaxone e la sua disponibilità è variabile.
un aminoglicoside:
- la spectinomicina (per via intramuscolare). La resistenza di N. gonorrhoeae alla spectinomicina non è ancora stata osservata in Francia (tra 1986 il 2002) ed è rara all’estero. Anche se i dati microbiologici sono abbastanza rassicuranti, gli insuccessi clinici descritti in corso di terapia con spectinomicina, specialmente in caso di localizzazione faringea, non fanno di questo farmaco un trattamento di prima scelta. La spectinomicina potrà essere proposta nei casi in cui i beta-lattamici sono controindicati;
un fluorochinolone:
- la ciprofloxacina (per via orale). L’aumento della resistenza del gonococco alla ciprofloxacina, il livello al momento registrato e la sua probabile evoluzione a breve termine, fanno sì che un trattamento con ciprofloxacina possa essere utilizzato, ma solo con la riserva di una documentazione batteriologica e di una verifica dell’efficacia in vitro dell’antibiotico. Gli altri fluorochinolonici (ofloxacina, norfloxacina e pefloxacina) non possono essere raccomandati a causa di una resistenza crociata tra tutti i chinolonici; inoltre, nel complesso, queste molecole hanno un’attività minore della ciprofloxacina nei confronti del gonococco: la norfloxacina è la meno efficace, mentre l’ofloxacina pone dei problemi di cattiva diffusione faringea. Questi antibiotici non sono attivi contro la Chlamydia trachomatis, quindi, data la frequenza di co-infezioni, si raccomanda di associare un trattamento anti-chlamydia:
- azitromicina in un’unica dose,
- o doxiciclina in trattamento standard.
Come trattare?
- Il trattamento deve coinvolgere anche il/i partner/s recente/i e/o abituale/i.
- Il prelievo batteriologico è indispensabile.
- È indispensabile stabilire un dialogo tra il medico ed il paziente sulle pratiche sessuali ed i loro rischi e sul modo di prevenirli.
Trattamento antibiotico
Il trattamento antibiotico empirico deve essere messo in atto subito dopo il prelievo.
Si raccomanda lo schema seguente.
-
Trattamento antigonococcico
- Prima scelta: ceftriaxone (250-500 mg in un’unica somministrazione intramuscolare o endovenosa)
- Seconda scelta: cefixime (400 mg in un’unica somministrazione orale).
In caso di controindicazione ai beta-lattamici: spectinomicina (2 g in un’unica somministrazione intramuscolare).
Sotto controllo batteriologico: ciprofloxacina (500 mg in un’unica somministrazione orale).
- Trattamento anti-Chlamydia
- Azitromicina (1 g in monodose)
- Oppure doxiciclina (200 mg/die in 2 somministrazioni per via orale per 7 giorni).
Altre misure- Prevenzione
- Devono essere effettuati dei controlli sierologici (sifilide, infezione da HIV, epatite B, epatite C) tenendo conto dei tempi di sieroconversione.
- La vaccinazione anti-epatite B deve essere proposta a tutti i pazienti non immunizzati.
- Devono essere raccomandati i rapporti protetti (uso del preservativo).
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