Programma permanente ed in continua evoluzione per informarsi e/o saperne di più.

Linee guida per l’asma: è ora di cambiare?
(Maria Rosa Luppino, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina)

Premessa
Il trattamento dell’asma attualmente raccomandato dalle linee guida ⁽¹⁾ vede come terapia di mantenimento i corticosteroidi per inalazione (ICS) da soli o in associazione con un β₂-agonista long acting (LABA). I β₂-agonisti short acting (SABA) vengono impiegati come terapia di emergenza ^(1,2). Nel caso in cui il disturbo asmatico non venga adeguatamente controllato si procede all’aumento delle dosi della terapia di mantenimento ^(1,2).

ICS/LABA anche al bisogno?
Recentemente è stata proposta una modifica sostanziale alla strategia di trattamento dell’asma, cioè l’impiego dell’associazione ICS/LABA sia come terapia di mantenimento che al bisogno, cioè negli episodi di esacerbazione dell’asma ^(2,3).
Nel tentativo di dimostrare l’efficacia di questa strategia alternativa, un RCT, in doppio cieco, a gruppi paralleli, della durata di 12 mesi, ha reclutato 3.394 pazienti (età >12 anni) affetti da asma moderato-severo da almeno 6 mesi, tutti in terapia di mantenimento con una inalazione, 2 volte/die, di budesonide/formoterolo alla dose di 160/4,5 mcg.
I pazienti sono stati randomizzati in 3 gruppi: budesonide/formoterolo 160/4,5 mcg; formoterolo 4,5 mcg oppure terbutalina 0,4 mg.
L’end point primario dello studio era rappresentato dal periodo di tempo entro cui si verificava la prima esacerbazione severa dell’asma (box 1). Gli end point secondari includevano il numero totale delle esacerbazioni severe, il numero totale dei trattamenti di emergenza o delle ospedalizzazioni, la sintomatologia e il livello di controllo dell’asma, le esacerbazioni moderate, i valori di FEV₁^a, PEF^b, l’impiego di farmaci di emergenza.

^aFEV₁: Forced Expiratory Volume in one second, volume di aria emesso nel primo secondo di una espirazione forzata.
^bPEF: Peak expiratory flow, picco di flusso espiratorio

Box 1- Livelli di esacerbazione dell’asma

Severa = peggioramento che richiede un trattamento di emergenza o l’ospedalizzazione o la necessità di somministrazione di corticosteroidi per almeno 3 giorni.
Moderata = definita da almeno uno dei seguenti criteri: risveglio notturno dovuto all’asma, valori di PEF ≤20% la mattina, impiego di ≤ 2 inalazioni al bisogno.

Il periodo di tempo entro cui si è verificato il primo episodio di severa esacerbazione dell’asma è stato maggiore con budesonide/formoterolo sia rispetto a formoterolo (p=0,004) sia vs terbutalina (p<0,0001); la somministrazione al bisogno di formoterolo è risultata più efficace vs terbutalina (p=0,005). In termini di riduzione del rischio di esacerbazioni, budesonide/formoterolo ha determinato una diminuzione del 27% (IC 95%: 10-41%) vs formoterolo e del 45% (IC 95%: 32-55%) vs terbutalina; formoterolo, rispetto a terbutalina, ha determinato una riduzione del rischio del 24% (IC 95%: 8-37%).
Per quanto riguarda gli end point secondari (tabella 1), la differenza tra i trattamenti ha raggiunto la significatività statistica a favore di budesonide/formoterolo per la quasi totalità degli item in studio.

I risultati non possono essere generalizzati
Alla luce di questi risultati, gli autori dello studio propongono di modificare le attuali linee guida per l’asma estendendo l’impiego dell’associazione budesonide/formoterolo anche alla prevenzione degli episodi di severa esacerbazione ⁽³⁾.
Tale atteggiamento, tuttavia, non ha trovato unanime consenso ⁽²). Il disegno dello studio, infatti, appare incompleto in quanto non ha previsto di inserire tra i bracci, la terapia di mantenimento a dosi maggiori per verificare quanto previsto dalle attuali linee guida per l’asma ⁽²⁾. Inoltre, le conclusioni del trial potrebbero essere interpretate in maniera diversa: nei pazienti con scarso controllo dell’asma, il contributo più importante nella risoluzione dei sintomi sembra essere apportato dal corticosteroide e non dal LABA. Ciò conferma quanto sostenuto in precedenti studi che hanno proposto un aumento della frequenza della somministrazione di ICS in pazienti con scarso controllo della malattia ⁽²⁾.
Tuttavia, in termini di controllo della malattia, misurato dal valore percentuale dei giorni liberi dai sintomi, la somministrazione al bisogno dell’associazione budesonide/formoterolo non ha determinato alcun vantaggio (31,2%) rispetto a formoterolo (28,8%) e a terbutalina (29,3%) ^(2,3).
I risultati dello studio, infine, non possono essere estesi all’intera popolazione asmatica in quanto il target di pazienti incluso nel trial riguardava soggetti in terapia di mantenimento a basse dosi ed era affetto da asma non controllato di grado severo, di per sé poco rappresentativo dal punto di vista epidemiologico.

Bibliografia

1. Global Initiative for Asthma Management and Prevention (GINA), updated 2005. http://www.ginasthma.com. (accesso del 01.09.2006).
2. Pedersen S. Budesonide plus formoterol for reliever therapy in asthama. Lancet 2006; 368: 707-8.
3. Rabe KF et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma excerbations: a randomised controlled, double-blind study. The Lancet 2006; 368: 744-52.

---

Torna all'elenco dei corsi disponibili