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Additivi alimentari ed iperattività nei bambini

(Marianna Gentile, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina)

L’iperattività, sia a livello motorio che verbale, oltre alla disattenzione e all’impulsività, rappresenta il terzo sintomo costitutivo della sindrome da deficit di attenzione e iperattività, ADHD, (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), per la cui diagnosi è necessario che tali segni siano presenti almeno per 6 mesi ed aver fatto la loro comparsa prima dei 7 anni di età.
In base ai criteri diagnostici sistematizzati nel Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders (DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV) e nel Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care, Child and Adolescent Version (DSM-PC), la diagnosi di ADHD si basa sulla presenza di ≥ 6 dei 9 sintomi di disattenzione oppure ≥ 6 dei 9 sintomi di iperattività\impulsività.
Sono inoltre a disposizione varie scale di valutazione dei sintomi dell’ADHD e dei disturbi del comportamento.
E’ difficile dare una definizione univoca di “iperattività” nei bambini, perché è facile riscontrarne i sintomi in ogni bambino, infatti, ancora oggi non esiste una classificazione specifica e certa del fenomeno come parametri diagnostici esatti ed univoci.
Per la salvaguardia della salute dei bambini, quindi, risulta di notevole importanza valutare adeguatamente il fenomeno dell’iperattività e/o della disattenzione ai fini di una eventuale diagnosi di ADHD, dal momento che tali segni possono essere spiegati anche con cause non legate alla malattia e che alle cure farmacologiche, previste nel trattamento, è associata una serie di gravissimi effetti avversi.
E’ noto che l’iperattività può essere conseguenza di carenze nutrizionali, squilibri degli acidi grassi ^(1-3), accumulo di metalli tossici nei tessuti ^(4-8), disfunzioni dei neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale legate a carenze amminoacidiche (in paragone ad altri bambini, quelli con deficit d’attenzione possono evidenziare carenza di fenilalanina, tirosina, triptofano, istidina e isoleucina) ^(9-12) e ad allergeni o additivi alimentari.
In particolare, che l’iperattività nei bambini possa essere un’alterazione comportamentale consequenziale ad una reazione ai coloranti ed ai conservanti contenuti in numerosi cibi, di cui i bambini fanno largo uso, è un ipotesi avanzata già a partire dal 1975, dall’allergologo americano Benjamin Feingold, che, conducendo alcune ricerche sull’argomento ^(13-17), dimostrò che i bambini iperattivi, se sottoposti ad una dieta priva di additivi e coloranti alimentari miglioravano sensibilmente il loro comportamento.
Tale osservazione era stata alla base della restrittiva “dieta Feingold”, divulgata come trattamento per l’ADHD, che prevedeva l’esclusione dalla dieta non solo dei cibi contenenti tali additivi ma anche di aspirina e salicilati naturali.
Lo studioso aveva infatti rilevato che i salicilati, in alcuni individui, possono causare reazioni allergiche, quali asma ed eczema, e che, eliminando i salicilati dalla loro dieta, si otteneva un cambiamento di comportamento come anche la scomparsa dei sintomi di asma.
Inoltre, dal momento che molti pazienti allergici ai salicilati reagiscono ad additivi correttivi organolettici (colore, sapore), Feingold postulò che tali sostanze potessero avere un effetto sul comportamento simile a quello dei salicilati nei soggetti sensibili ad essi.
Dagli anni ’70 ad oggi, sono stati condotti vari studi sui possibili eventi avversi da additivi alimentari ⁽¹⁸⁾, in particolare uno di questi, realizzato nel 2004 ⁽¹⁹⁾, nell’Isola di Wight, ha ipotizzato eventi avversi sull’iperattività, per una particolare associazione di additivi valutati attraverso il giudizio dei genitori, in bambini di 3 anni affetti dalla sindrome ADHD.

Lo studio ⁽²⁰⁾ sotto riassunto, commissionato dalla Food Standards Agency (FSA, Agenzia britannica di vigilanza sui cibi) alla Università di Southampton e recentemente pubblicato sulla rivista Lancet, appositamente disegnato al fine di approfondire ed ampliare i dati della metanalisi ⁽¹⁸⁾, stabilisce chiaramente un legame tra alcuni additivi alimentari largamente diffusi in commercio ed iperattività (disattenzione, impulsività, attività superiore alla norma) e deficit dell’attenzione, nei bambini di 3 e 8-9 anni di età, e non solo in quelli affetti dalla sindrome ADHD. Si tratta di alcuni coloranti come il giallo arancio E110 e E104, l’azorubina E122, la artrazina E102, il rosso cocciniglia E124 e il rosso allura E129 ed un conservante, il benzoato di sodio E211 presenti in merendine, bibite, gelati, caramelle, succhi di frutta, chewing-gum, di larga diffusione.

Ai colori alimentari artificiali ed altri additivi alimentari (AFCA) sono principalmente imputati segni di alterazioni comportamentali ⁽²¹⁾ quali: attività eccessiva, impulsività, disattenzione ed iperattività, che definisce un quadro comportamentale con sostanziali differenze individuali. I bambini che presentano tali segni, in un ampio range, hanno una buona probabilità di avere diagnosticata una sindrome da deficit dell’attenzione e disturbi da iperattività (ADHD).
A dispetto dell’insuccesso degli iniziali studi ⁽²²⁾, nell’identificare la serie di eventi avversi proposti, una recente meta-analisi ⁽¹⁸⁾ di trial in doppio cieco, placebo controllati, rileva un effetto significativo degli AFCA sul comportamento di bambini con ADHD.

Lo studio ⁽²⁰⁾
Lo studio è stato condotto su un campione di 297 bambini, distinti in 2 gruppi per età (153 di 3 anni e 144 di 8-9 anni), reclutati dalla popolazione generale in base alla disponibilità alla partecipazione da parte dei genitori. I bambini del I° gruppo sono stati selezionati tra gli iscritti in registri di asili, nurserie ed istituti prescolari; i bambini del II° gruppo, tra gli iscritti alle scuole in Southampton (Regno Unito).
Il campione ha compreso bambini appartenenti a famiglie di ogni livello socioeconomico e le scuole sono state selezionate in base al numero di bambini che utilizzavano pasti scolastici gratuiti (considerato indice di svantaggio sociale). La distribuzione della percentuale di bambini con consumo di pasti scolastici è stata rappresentativa della intera città.
Un altro parametro determinante nella selezione del campione è stato l’esito di un questionario sull’iperattività dei bambini di tutte le età, compilato dai maestri.
Parte dei genitori interessati, contattati telefonicamente ed informati riguardo ogni aspetto dello studio e su ogni implicazione della dieta, con visite domiciliari da parte di un assistente e di un dietologo della ricerca, ha sottoscritto il proprio consenso informato ed aderito al programma.
Dalle informazioni fornite dai genitori, riguardo alla dieta giornaliera, è stato stabilito anche il livello di base del numero di cibi contenenti additivi, consumato in 24 ore dai bambini.
Disegno e protocollo dello studio erano simili per i 2 gruppi di età.
I bambini sono stati ulteriormente divisi in 3 gruppi, ad ognuno dei quali sono stati assegnati alternativamente, durante 3 periodi di una settimana, 3 diversi tipi di drink, adattati all’età, contenenti: sodio benzoato e miscela di AFSC 1 (mix A); sodio benzoato e miscela di AFSC 2 (mix B); nessun AFSC (placebo).
Quindi, i bambini hanno bevuto, ogni settimana, una delle tre misture che erano uguali per gusto e colore. Durante ogni periodo di sette giorni, insegnanti, genitori e studenti laureati (che non sapevano quale delle bibite fosse toccata ai bambini) hanno fatto uso di strumenti standardizzati per la valutazione del comportamento per misurare qualità come irrequietezza, mancanza di concentrazione, nervosismo o il troppo parlare e interrompere (settimana 0 = dieta base).
I 2 tipi di mix attivi erano differenti qualitativamente e quantitativamente, riguardo la composizione di AFSC: il mix A, simile a quello considerato dallo studio condotto nell’Isola di Wight ⁽¹⁹⁾ ed il mix B scelto in base alla abituale percentuale giornaliera di additivi alimentari assunti dai bambini di 3 e 8-9 anni nel Regno Unito ⁽²³⁾. Il benzoato di sodio è stato preso in considerazione in altri studi ^(24,25) e nello studio di Wight ⁽¹⁹⁾.
Le dosi dei mix A e B nei bambini di 3 anni di età erano approssimativamente pari alla quantità di coloranti alimentari contenuta in 2 sacchetti di caramelle (57 grammi), così come il mix A per i bambini di 8-9 anni. Il mix B per i bambini di 8-9 anni conteneva una dose doppia pari a 4 sacchetti di caramelle.

Composizione dei mix per i bambini di 3 anni:

Composizione dei mix per i bambini di 8-9 anni:

Bambini di 3 anni di età
Su 153 (79 maschi e 74 femmine; età media =43,5 mesi)

Bambini di 8-9 anni di età
Su 144 (75 maschi e 69 femmine; età media =106,3 mesi)

• 14 bambini (il 10%) non hanno completato lo studio indipendentemente da sesso, età, stato civile dei genitori e settimana di studio (assunzione di mix o placebo).

Consumo dei drink nei 130 bambini che hanno completato lo studio:

• 2 in media il 93%
• per 12 non si conosce il consumo
• dei 116 rimanenti bambini
  • 98 (il 75%) hanno consumato l’85% dei drink.

Scala dello stato di iperattività globale, GHA (Global Hyperactivity Aggregate)
Per misurare il GHA nei 2 gruppi di età, sono stati utilizzati differenti metodi: 3 parametri di valutazione del comportamento nei bambini di 3 anni e 4 in quelli di 8-9 anni.
Nei bambini di 3 anni è stata utilizzata, per l’osservazione riferita maestro, la Scala di valutazione dell’ADHD “DSM IV” (Diagnostic and Statistical Manual) ⁽²⁶⁾.
Un punteggio totale è stato ottenuto per 10 delle 18 voci (disattenzione =5; iperattività =5) nei questionari, che sono stati completati con la descrizione della frequenza di ogni specifico comportamento settimana per settimana per tutta la durata dello studio.
Il comportamento riferito dai genitori è stato valutato, utilizzando la Scala di misurazione dell’iperattività WWP (Weiss-Werry-Peters) ⁽²⁷⁾, già considerata in precedenza in altri studi ^(28,29).
I genitori hanno valutato nel comportamento dei loro bambini, durante la settimana precedente l’inizio dello studio, 7 termini usati in precedenza: cambiamento nell’attività, interruzione della logorrea, agitazione, maneggiamento di oggetti o del proprio corpo, irrequietezza, moto continuo, concentrazione ⁽¹⁸⁾, con i quali è stato ottenuto un risultato totale.
Un altro parametro per la valutazione del comportamento dei bambini ⁽³⁰⁾ era rappresentato dalla valutazione del comportamento riferito dai genitori dei bambini di 8-9 anni, attraverso la compilazione settimanale di un questionario di 10 termini, valutato utilizzando la Scala di valutazione dell’ADHD “DSM IV” ⁽³¹⁾.
Un’altra misurazione ha previsto il metodo dell’osservazione in classe ⁽³²⁾, che prevede una ‘lista’ di elementi da valutare, 12 aspetti comportamentali durante le attività scolastiche collettive o di lavoro individuale, utilizzando per ciascun elemento un sistema specifico di siglatura. Per questo i bambini sono stati osservati per 24 minuti ogni settimana (3 osservazioni della durata di 8 minuti ciascuna). Dalle valutazioni di tali osservazioni, psicologi competenti hanno calcolato le variazioni nei comportamenti presi in considerazione dal test, rispetto al periodo precedente lo studio, che sono risultati leggermente modificati nei bambini di 3 anni di età per via della qualità degli impegni prescolastici, che non prevedono lavori di gruppo o impegni di apprendimento, ma solo attività ludiche.
Una 4° valutazione per i bambini di 8-9 anni è stato il test CPTII (Conners continuous performance test II) ⁽³³⁾ di misurazione degli stimoli visivi.

Risultati
Rispetto al placebo, il mix A, ma non il mix B, ha avuto un effetto significativamente avverso sul complesso di iperattività per tutti i bambini di 3 anni (ampiezza effetto 0.20; IC 95%, 0.01 - 0.39; p=0.044).
Quando l'analisi si è limitata soltanto ai bambini di 3 anni (103) che hanno consumato più dell'85% della bevanda e per i quali non ci sono stati dati mancanti, i risultati erano simili (ampiezza effetto 0.32; IC 95%, 0.05 - 0.60; p=0.02).
Per i bambini di 8-9 anni (98) che hanno consumato almeno l'85% delle bevande e non hanno avuto dati mancanti, vi erano significativamente effetti contrari rispetto al placebo sia per il mix A (ampiezza effetto 0.12; IC 95%, 0.02 - 0.23; p =0.023) che per il mix B (ampiezza di effetto 0.17; IC del 95%, 0.07 - 0.28; p=0.001).

Nella tabella 1 sono riportati i valori medi di GHA nei bambini di 3 ed 8-9 anni, per ognuno dei 3 tipi di bevanda.

La tabella 2 e la tabella 3 mostrano i risultati dell’analisi, approfondita per diverse variabili considerate dallo studio, nei 2 diversi gruppi di bambini.

Commenti
Considerate le differenze dello stato di iperattività globale, durante la dieta con i mix attivi ed il placebo, si sono ottenuti effetti molto simili in entrambi i gruppi di età: i bambini di entrambi i gruppi di età sono risultati significativamente più iperattivi quando assumevano la bevanda con livelli più elevati di additivi. I bambini di 3 anni hanno avuto reazioni più significative dei bambini più grandi anche con le bevande contenenti dosi medie di AFCA.
I bambini hanno mostrato anche una sostanziale differenza individuale nella risposta agli additivi, infatti, all’interno di ogni gruppo di età, alcuni bambini hanno avuto una reazione forte ed altri nessuna reazione.
Gli effetti relativi del genotipo dei bambini nella risposta comportamentale agli AFCA sono stati esaminati a parte ed i dati non pubblicati.
L’entità degli effetti degli AFCA sull’iperattività risulta simile a quella riportata dalla metanalisi di Schab e Trinh ⁽¹⁸⁾, pari allo 0.283 (95 % CI 0,079-0.488), ridotta allo 0,210 (0,007-0,414) quando viene considerato un minor numero di studi e di qualità più bassa. Va notato che mentre tale metanalisi, considera studi su casi clinici di iperattività, lo studio presente è stato condotto sulla popolazione generale e valuta tutti i gradi dell’iperattività.
Inoltre gli effetti degli AFCA riportati dalla metanalisi sono più bassi rispetto a quelli riportati per i trattamenti stimolanti dell’ADHD nei bambini, per i quali è riportato ⁽³⁴⁾ in genere un range di gravità degli effetti dallo 0,78 (0,64-0,91) per i report dei maestri, allo 0,54 (0,40-0,67) per i report dei genitori.
Un bambino con ADHD ha in genere una DS 2 volte più elevata nelle misure dell’iperattività, rispetto ad un bambino senza la malattia ⁽³⁵⁾, dunque una gravità dell’effetto pari a 0,2 indica una differenza comportamentale pari a circa il 10% tra i due tipi di bambini.

Gli additivi alimentari esacerbano il comportamento iperattivo nei bambini, non solo in quelli con ADHD ⁽¹⁸⁾ ma anche in quelli della popolazione generale.
L’aumentata iperattività è associata allo sviluppo di difficoltà educazionali, specialmente riguardo la capacità di lettura, e può compromettere la capacità dell’apprendimento scolastico ⁽³⁶⁾.

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Link

• Farmaci impiegati per il trattamento del deficit di attenzione e dei disordini da iperattività (ADHD) eventi avversi cardiovascolari e psichiatrici.
• Farmaci per il trattamento del deficit di attenzione e dei disordini da iperattività (ADHD) e rischio di morte improvvisa.
• Reintroduzione del metilfenidato inItalia per la terapia dell’ADHD

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