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Sintesi delle linee guida del SIGN sulla diagnosi e gestione della cefalea negli adulti

Maria Antonietta Catania, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

Di recente sul BMJ ⁽¹⁾ è stata pubblicata una sintesi delle linee guida del SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) relative alla diagnosi e gestione della cefalea negli adulti ⁽²⁾.
La cefalea è un disturbo comune e nel Regno Unito ha una prevalenza del 90% ⁽³⁾. È causa del 4,4% delle visite in medicina generale ⁽⁴⁾ e del 30% delle visite neurologiche ambulatoriali ^(5,6). I professionisti sanitari trovano difficoltà sia nella diagnosi che nella gestione della cefalea e temono di non rilevare le cause più gravi, seppur più rare ^(4,7).

Diagnosi differenziale
L’anamnesi e l’esame obiettivo possono svolgere un ruolo cruciale nella distinzione dei diversi tipi di cefalea:

emicrania: dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti che lamentano cefalee ricorrenti, gravi ed invalidanti associate a nausea, fotofobia ed esame neurologico nella norma. L’emicrania, per sua caratteristica, è unilaterale, pulsante, può durare da qualche minuto a qualche ora ed è aggravata dalla normale attività fisica ⁽⁸⁾. È la forma più comune di cefalea primaria grave, responsabile di invalidità considerevole ⁽⁹⁾ ed è erroneamente diagnostica nella metà dei casi come cefalea tensiva o cefalea sinusale ^(10-13).
cefalea tensiva: dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti che lamentano cefalea bilaterale, ricorrente e non invalidante. L’esame neurologico è nella norma.
cefalgia autonomico-trigeminale (cefalea a grappolo, emicrania parossistica, cefalea nevralgiforme unilaterale di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione): dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti che lamentano cefalee frequenti, unilaterali e di breve durata che interessano l’area di distribuzione del trigemino con caratteristiche autonomiche ipsilaterali ^(8-14). Queste cefalee sono rare ma particolarmente gravi e richiedono trattamenti specifici.

Inoltre, in tutti i pazienti con cefalea cronica quotidiana, è necessario escludere un uso eccessivo di farmaci, che rappresenta la causa più comune. Se la cefalea cronica quotidiana è unilaterale, è necessario prendere in considerazione una diagnosi di emicrania continua, che risponde al trattamento con indometacina.
Nei pazienti con cefalea quotidiana persistente di nuova insorgenza (che si presenta con carattere di quotidianità sin dall’esordio), si devono escludere cause secondarie (ad esempio emorragia subaracnoidea, meningite, ipertensione endocranica, cefalea da ipotensione, arterite a cellule giganti).

Gestione dell’emicrania
Terapia in acuto
Il trattamento si basa sulla prescrizione di acido acetilsalicilico (900 mg) o di ibuprofene (400 mg) in associazione ad un antiemetico (per via orale o rettale) per ridurre sintomi quali nausea e vomito e favorire lo svuotamento gastrico.
Se gli attacchi precedenti (di qualsiasi gravità) non sono stati controllati con un analgesico minore, si deve ricorrere ai triptani per os (preferibilmente almotriptan 12,5 mg, eletriptan 40-80 mg o rizatriptan 10 mg). Se il paziente non dovesse rispondere ad un triptano, lo si può sostituire con un altro della stessa classe.
In caso di attacchi prolungati ricorrenti o di attacchi che ricorrono con regolarità dopo un trattamento efficace con triptani, si può considerare di associare sumatriptan (50-100 mg) e naprossene (500 mg).
I pazienti che ricorrono a qualsiasi trattamento acuto o sintomatico per la cefalea sono a rischio di cefalea da eccessivo uso di farmaci; il rischio maggiore riguarda i soggetti con emicrania, cefalea frequente e quelli che assumono oppioidi o triptani.
Per ridurre il rischio di cefalea da eccessivo uso di farmaci e di dipendenza è bene non usare gli analgesici oppioidi di routine per trattare l’emicrania acuta ⁽¹⁵⁾.

Prevenzione
Un trattamento farmacologico preventivo va considerato in pazienti con emicranie ricorrenti che interferiscono in misura considerevole con la loro routine quotidiana. Questo non bloccherà tutti gli attacchi e potrebbe non essere efficace in caso di cefalea da eccessivo uso di farmaci. La scelta dipende dalle comorbidità, dalle potenziali interazioni farmacologiche e dalle preferenze del paziente. Il farmaco di prima scelta a scopo profilattico è il propranololo (80-240 mg/die); in alternativa, si possono prescrivere l’antidepressivo triciclico amitriptilina (25-150 mg) od un antiepilettico (topiramato 50-200 mg/die o sodio valproato 800-1500 mg/die).

Gestione della cefalea tensiva
Per il trattamento acuto, la scelta cadrà su acido acetilsalicilico o paracetamolo. Se è necessaria una profilassi, i farmaci di scelta sono gli antidepressivi triciclici, in particolare amitriptilina (25-150 mg/die).

Gestione della cefalgia autonomico-trigeminale

Cefalea a grappolo
Queste forme di cefalea hanno un esordio rapido, sono particolarmente severe e di breve durata. I triptani per os non vengono utilizzati nel trattamento routinario.
Trattamento in acuto. Il trattamento di prima scelta prevede la somministrazione per via sottocutanea di 6 mg di sumatriptan; nei pazienti che non tollerano il sumatriptan per via sottocutanea, si può prescrivere la formulazione per via nasale di sumatriptan o zolmitriptan; negli attacchi acuti si è dimostrata efficace anche la somministrazione di ossigeno 100% (7-12 litri al minuto) in tutti i pazienti.
Profilassi. Il farmaco di prima scelta è il verapamil (240-960 mg). In aggiunta al verapamil, si possono somministrare steroidi (60 mg prednisolone per 5 giorni, da ridurre di 10 mg ogni 2 giorni fino ad interruzione) all’inizio dell’attacco per interromperlo.
Emicrania parossistica
Questa forma risponde all’indometacina, di solito dopo pochi giorni a dosi terapeutiche.

Alcune raccomandazioni relative alle donne

Non si devono prescrivere contraccettivi orali combinati in donne che soffrono di emicrania con aura perché aumenterebbero il rischio di stroke ischemico.
Più della metà delle donne con emicrania riferisce un aumento della frequenza e dell’intensità degli attacchi in prossimità delle mestruazioni. Se gli attacchi non rispondono agli analgesici minori, è raccomandato l’uso di triptani.
La terapia ormonale sostitutiva potrebbe peggiorare l’emicrania e dovrebbe essere presa in considerazione in caso si assistesse ad un aggravamento dell’emicrania.
Durante la gravidanza, in caso di emicrania acuta si può prescrivere paracetamolo. Per quanto riguarda gli altri farmaci, è opportuno ponderare bene se i rischi per il feto superano i benefici per la madre.

Bibliografia

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