Alessandra Russo, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina
Sul BMJ è stato pubblicato un articolo (1) sulla miopatia da statine. Pur essendo una problematica ormai annosa, è attuale come poche altre.
Di seguito viene riportato un estratto dell’articolo.
Nei trial clinici controllati randomizzati, circa l’1,5-3% degli utilizzatori di statine ha sviluppato mialgia; la percentuale sale a 10-13% negli studi clinici prospettici (2-5).
In un ampio studio di coorte basato sulla popolazione (6), condotto nel Regno Unito tra il 1991 e il 1997 in medicina generale, l’incidenza media di miopatia (definita come “debolezza muscolare e aumento delle concentrazioni di creatina-chinasi [CK]”) in pazienti trattati con statine era pari a 1,2 per 10.000 anni-persona (IC 95% 0,3-4,7). In un altro ampio studio (7) che ha esaminato l’insorgenza di rabdomiolisi in pazienti ospedalizzati, l’incidenza media per 10.000 anni-persona durante la monoterapia con atorvastatina, pravastatina o simvastatina era pari a 0,44 (0,20-0,84) e per la cerivastatina era pari a 5,34 (1,46-13,68).
I sintomi della miopatia indotta da statine sono rappresentati da affaticamento, dolore, tensione e debolezza muscolari, crampi notturni e dolore al tendine. I sintomi muscolari tendono ad essere prossimali, generalizzati e peggiorano con l’esercizio.
Il meccanismo alla base della miopatia indotta da statine non è noto. Un’ipotesi è che l’alterazione della sintesi di colesterolo porti a modifiche del colesterolo presente nelle membrane dei miociti, alterando il comportamento delle membrane (8). Un altro meccanismo proposto è l’alterazione della sintesi dei composti della via del colesterolo, in particolare il deficit di coenzima Q10, che può determinare un’alterazione dell’attività enzimatica a livello mitocondriale (9). Un terzo meccanismo possibile è rappresentato dalla deplezione degli isoprenoidi, lipidi che sono un prodotto della via dell’idrossi-metil-glutaril coenzima A reduttasi e che prevengono l’apoptosi delle fibre muscolari (10).
In vitro e in vivo, gli esperimenti suggeriscono che è più probabile che le statine lipofile (ad esempio, simvastatina, atorvastatina, lovastatina) producano effetti muscolari rispetto alle statine relativamente idrofile (come pravastatina, rosuvastatina e fluvastatina) (11).
È più probabile infatti che i composti lipofili penetrino nel tessuto muscolare, aumentando la possibilità di effetti miotossici. Un piccolo studio osservazionale (12) ha dimostrato che la pravastatina era associata ad un’incidenza inferiore di miopatia rispetto alla simvastatina, statina più lipofila, in pazienti sottoposti a trapianto cardiaco. Pertanto, in pazienti con preesistenti patologie muscolari è prudente utilizzare una molecola più idrofila.
L’American Heart Association and National Heart, Lung and Blood Institute raccomanda la misurazione della CK prima di iniziare una terapia con statine, mentre la National Lipid Association non lo ritiene necessario (13,14). Un compromesso ragionevole sarebbe misurare il valore basale della CK nei gruppi ad alto rischio, mentre non è chiaro quale sia un aumento accettabile dopo l’inizio della terapia con statine (15). Per evitare indagini inutili, è importante sottolineare che nella popolazione generale sono frequenti lievi aumenti della concentrazione di CK.
Il monitoraggio di routine della CK in pazienti asintomatici non è raccomandato dall’American College of Cardiology/American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute e dal National Lipid Association (13,14). In pazienti con debolezza e dolore muscolare, la CK deve essere misurata per valutare la severità del danno muscolare e per decidere se continuare il trattamento, sebbene in questi pazienti una concentrazione normale della CK non necessariamente esclude che sia in atto un danno muscolare da statine (16).
Se in un paziente l’anamnesi, l’esame obiettivo e la misurazione della CK mostrano le caratteristiche di una miopatia da statine, la strategia in prima linea deve essere l’interruzione della terapia con statine, osservare i sintomi e monitorare la CK. Si può tentare una nuova somministrazione di statine per valutare se si ripresentano le manifestazioni della miopatia. Molti pazienti con mialgia o miosite tollerano la reintroduzione della stessa statina, preferibilmente a dosi inferiori, dopo risoluzione dei sintomi (13).
Se i sintomi muscolari sono tollerabili e i livelli di CK non sono aumentati oppure sono <10 volte il limite superiore della norma, la terapia con la statina può essere continuata, monitorando spesso i sintomi e i livelli della CK, fintanto che i sintomi non progrediscono. In pazienti con problemi muscolari tollerabili e con livelli di CK >10 volte il limite superiore della norma o in quelli con rabdomiolisi, la terapia con statine deve essere interrotta, valutando i rischi e i benefici.
Non ci sono studi prospettici che hanno valutato l’utilità dell’elettromiografia nella miopatia da statine o che hanno fornito risultati dettagliati di elettromiografie in diverse manifestazioni della patologia. Spesso i risultati dell’elettromiografia mostrano alterazioni miopatiche, di solito nei muscoli prossimali, in accordo ai risultati clinici.
Sebbene la biopsia muscolare non sia necessaria di routine nei casi di miopatia da statine, può essere utile in casi atipici; è consigliabile consultare uno specialista.
Segnalazioni di concentrazioni miocellulari di coenzima Q10 in pazienti trattati con statine hanno riportato livelli aumentati, ridotti o immodificati (17). Pertanto, non è chiaro il suo ruolo nella miopatia da statine.
In tutti i casi, si consiglia che, se un paziente si presenta con caratteristiche indicative di miopatia da statine, la strategia di prima linea deve essere l’interruzione della terapia con questi farmaci e l’osservazione di qualsiasi effetto sui sintomi e sulla concentrazione di CK.
Inoltre nel Box 1 sono elencati i possibili fattori di rischio che possono aumentare il rischio di sviluppare una miopatia da statine, mentre nel Box 2 sono riportati i termini relativi a danno muscolare da statine e loro definizioni.
Box 1. Fattori di rischio (14,18)
Box 2. Terminologia e definizioni
Bibliografia
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