Fibrillazione atriale. Come gestirla?

Alessandra Russo, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

Di recente sul BMJ ⁽¹⁾ è stata affrontata una problematica che si può verificare di frequente nella pratica clinica. Il quesito è “Come affrontare il caso di un paziente con fibrillazione atriale?”
“Un uomo di 63 anni, ad un controllo di routine della pressione, presenta un battito irregolare ad intermittenza. Il paziente, con un’anamnesi negativa per cardiopatia ischemica, stroke o diabete, è affetto da ipertensione da 5 anni ed è in trattamento con ramipril (10 mg/die), bendroflumetiazide (2,5 mg/die) e atenololo (25 mg/die).

Quando si tratta di un riscontro casuale, cioè nei casi asintomatici, può essere difficile stabilire se la fibrillazione atriale è parossistica, persistente o permanente.
Per effettuare una diagnosi, è importante eseguire un elettrocardiogramma il più presto possibile e confermare che non si sia verificato un evento embolico, in particolare un attacco ischemico transitorio (TIA) con insorgenza improvvisa di deficit neurologico reversibile.
La fibrillazione atriale può determinare l’insorgenza di sintomi correlati ad alterazione della frequenza e dell’output cardiaco oppure sintomi cerebrovascolari causati da tromboemboli.
È associata a cardiopatia ischemica, elevato consumo di alcool, tireotossicosi, obesità e uso di alcune droghe come la cocaina.
L’esame obiettivo consente di valutare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa e se sono presenti murmuri o insufficienza cardiaca.

La decisione terapeutica più importante riguarda l’uso di anticoagulanti o aspirina.
Si raccomanda il controllo del ritmo.

Come procedere?
È opportuno effettuare un elettrocardiogramma per confermare la diagnosi. Inoltre, è importante chiedere al paziente se sono presenti palpitazioni, angina o sintomi di ridotto output cardiaco, come affanno o stanchezza. Se il paziente presenta un aumento della frequenza cardiaca, ipotensione, segni o sintomi di insufficienza cardiaca o se di recente si sono verificati sincope, stroke o sintomi di TIA, bisogna recarsi immediatamente al pronto soccorso.
Nei pazienti più giovani, con probabile insorgenza recente di fibrillazione atriale, è opportuno controllare il ritmo cardiaco e rivolgersi ad uno specialista per effettuare una cardioversione.
Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, è importante tenere a mente quanto segue:

Il trattamento di prima scelta è rappresentato dai beta-bloccanti.
Nei casi in cui i beta-bloccanti sono controindicati, si utilizzano i calcio-antagonisti che agiscono sulla frequenza cardiaca.
La digossina è sconsigliata in pazienti attivi, in quanto non controlla l’aumento della frequenza cardiaca durante l’esercizio.
Per determinare la terapia antitrombotica ottimale nella fibrillazione atriale persistente, si può utilizzare l’algoritmo di stratificazione del rischio di stroke, secondo le linee guida del NICE. Tale algoritmo evidenzia che in un soggetto a basso rischio di stroke (<65 anni) la presenza di ipertensione determina un aumento del rischio che diventa moderato, a meno che il paziente abbia sviluppato una complicanza di tipo embolico, per cui il rischio diventa alto. Il paziente potrebbe essere trattato con warfarin o aspirina.
Se è necessaria la cardioversione, prima sarà opportuna una terapia con warfarin, per almeno 6 settimane.

Sarà opportuno eseguire un ecocardiogramma qualora si dimostri la presenza di insufficienza cardiaca o di un murmure, o se si prende in considerazione la cardioversione. La presenza di una ridotta funzionalità ventricolare sinistra determinerà la scelta dell’antiaritmico e dell’antitrombotico. Un aumento del volume dell’atrio sinistro aumenta il rischio di stroke. Un incremento delle concentrazioni del peptide natriuretico di tipo B nella fibrillazione atriale può essere causato da un aumento della frequenza cardiaca, ma non dalla disfunzione del ventricolo sinistro.

Le visite successive devono essere incentrate sulla programmazione di esami di laboratorio (test di funzionalità tiroidea, epatica e renale, emocromo completo e INR), sul controllo della pressione e della frequenza cardiaca e sulla rivalutazione del rischio di stroke.
Se un paziente inizialmente è stato trattato con aspirina, l’insorgenza di insufficienza cardiaca o diabete farà in modo che il paziente diventi ad alto rischio di stroke e, pertanto, necessiterà di una terapia con warfarin.