Frequenza e fattori di rischio di ricoveri ospedalieri correlati a farmaco prevenibili in Olanda

Diversi sono i lavori pubblicati sui ricoveri ospedalieri dovuti ai farmaci, ma, in genere, si tratta di studi retrospettivi, condotti in un solo ospedale o in un solo reparto, e non forniscono dati sulla possibilità di prevenire gli eventi avversi, tanto meno sui fattori di rischio di reazioni avverse che portano all’ospedalizzazione.
I pregi dello studio HARM (Hospital Admissions Related to Medication) ⁽¹⁾ sono i seguenti:

si tratta di uno studio osservazionale con follow-up prospettico (condotto dal 1 Settembre 2005 al 30 Giugno 2006),
è multicentrico (i dati sono stati raccolti in 21 di 104 ospedali olandesi da tutte le regioni dell’Olanda per ottenere un campione rappresentativo delle ospedalizzazioni),
fornisce dati sulle ospedalizzazioni correlate a farmaco (ospedalizzazioni dovute ad ADE: danno dovuto ad effetti avversi derivati dall’uso di farmaci o dovuto ad errori medici – ospedalizzazioni relative a farmaco prevenibili) e sui fattori di rischio delle reazioni avverse a farmaco che hanno determinato ricovero ospedaliero e che si possono prevenire.

Durante tale studio, 29.852 pazienti sono stati ricoverati nei 21 ospedali partecipanti, dei quali 12.793 rappresentavano ricoveri non programmati. Settantadue pazienti si sono rifiutati di partecipare, soprattutto perché non hanno capito le domande poste loro o perché non parlavano la lingua olandese.
Inizialmente, 743 ricoveri sono stati ritenuti essere dovuti a farmaco ma, dopo la valutazione di causalità, 714 ricoveri sono stati inclusi come “possibili” o “probabili” ricoveri correlati a farmaco, rappresentando una frequenza del 5,6% dei ricoveri non programmati.
Un totale di 332 di questi casi (46.5%) è stato valutato come potenzialmente prevenibile. La durata media della degenza in ospedale dei 332 potenziali casi correlati a farmaco e potenzialmente prevenibili è stata di 8 giorni e 24 (7,2%) di questi casi erano stati ricoverati in unità di terapia intensiva.
Dei 332 potenziali ricoveri correlati a farmaco potenzialmente prevenibili, 233 pazienti (70,2%) sono completamente guariti, ma 21 (6,3%) sono morti e 31 (9,3%) hanno sperimentato una invalidità dopo la dimissione; per 47 casi (14,2%) l’esito era incerto al momento della dimissione. Non è stato valutato se i pazienti sono deceduti per l’ADE che ha determinato il ricovero o per altre cause (ad es. infezioni acquisite in ospedale o comorbidità).
I motivi più comuni per la ospedalizzazione dei casi potenzialmente prevenibili erano rappresentati da:

disturbi del tratto gastro-intestinale: il 14,5% (48/332) di questi casi è stato ricoverato per sanguinamento gastrointestinale e il 6,6% (22/332) per altri sintomi del tatto gastrointestinale, quali stipsi e diarrea;
altri problemi frequenti erano rappresentati da sintomi cardiovascolari (10,5% [35/332]), sintomi respiratori (7,8% [26/332]) e scarso controllo glicemico (6% [20/332]).

I farmaci più spesso associati a ricoveri ospedalieri che si potevano prevenire sono risultati:

i farmaci che agiscono sulla coagulazione del sangue, quali antiaggreganti piastrinici (8,7% [29/332]), anticoagulanti orali (6,3% [21/332]), FANS (5,1% [17/332]) e una combinazione di questi farmaci (10,5% [35/332]),
i farmaci antidiabetici in 41/332 casi (12,3%),
i farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (5,1% [17/332]) sono stati quelli più spesso correlati a trauma.

Un totale di 509 errori farmacologici è stato identificato nei 332 potenziali ricoveri prevenibili correlati a farmaco. La mancanza di una chiara indicazione per il farmaco (n=84), la non aderenza al regime farmacologico (n=78), l’inadeguato monitoraggio (n=71) e le interazioni farmaco-farmaco (n=70) sono stati i più comuni errori riscontrati.
La sottoprescrizione di farmaci gastroprotettori in caso di uso di FANS o di aspirina (solo in pazienti ad alto rischio) e le interazioni farmaco-farmaco sono stati i più comuni errori riscontrati in pazienti ricoverati con sanguinamento gastrointestinale.
I più importanti fattori di rischio correlati al paziente, identificati in misura statisticamente significativa, sono stati il danno cognitivo (odds ratio [OR] 13; IC 95% 4,6-36,5), 4 o più patologie riscontrate all’anamnesi (11,3; 4,4-29), condizioni di vita dipendente (4,5; 2,4-8,1), alterazione della funzionalità renale prima del ricovero in ospedale (2,6; 1,6-4,2) e mancata aderenza al regime farmacologico (2,6; 1,7-4). Dopo l’aggiustamento per diversi fattori di confondimento, l’effetto di questi fattori di rischio rimaneva statisticamente significativo.
La politerapia è un determinante correlato a farmaco associato a ricovero ospedaliero. Per l’uso di 5 o più farmaci al momento del ricovero (politerapia), è stato evidenziato un effetto statisticamente significativo che permaneva anche nel modello multivariato (2,7; 1,6-4,4). Il determinante dei precedenti ricoveri non era statisticamente correlato al rischio di ospedalizzazione correlata a farmaco (1,3; 09-1,7) e neppure il numero dei medici prescrittori dopo la correzione per la politerapia come fattore confondente (>4 prescrittori: 1,4; 0,6-5,2).
Le raccomandazioni con cui gli autori concludono il loro commento al lavoro sono le seguenti:

l’uso di farmaci nei pazienti ad alto rischio (ad es. pazienti anziani in politerapia) dovrebbe essere revisionato regolarmente per i potenziali problemi relativi a farmaco, quali sottoprescrizioni e sovraprescrizioni, interazioni e convenienza d’uso;
una valutazione completa dovrebbe includere anche una valutazione cognitiva e l’identificazione di ostacoli all’aderenza ai regimi terapeutici e dovrebbe fornire strumenti per facilitare l’uso appropriato dei farmaci;
il paziente dovrebbe essere attivamente coinvolto in questo processo e gli si dovrebbe attribuire la sua parte di responsabilità nel raggiungimento degli obiettivi terapeutici;
i medici e i farmacisti dovrebbero scambiarsi maggiori informazioni rilevanti per un’adeguata sorveglianza sui farmaci, quali comorbidità e dati di laboratorio (ad es. funzionalità renale);
i politici dovrebbero facilitare lo sviluppo di tecnologie informative disegnate per fornire a tutti i professionisti della salute l’informazione necessaria per la valutazione dei farmaci e per documentare eventuali modifiche terapeutiche ed i motivi di queste modifiche;
infine, quando si analizzano gli ADE più spesso coinvolti nei ricoveri correlati a farmaco e che si possono prevenire, si dovrebbero mettere in pratica conseguenti azioni specifiche laddove possibile:
- fornire gastroprotezione per coloro che usano FANS o basse dosi di aspirina e che sono a rischio di sanguinamento gastrointestinale,
- limitare la durata d’uso delle benzodiazepine,
- evitare combinazioni di farmaci psicotropi,
- educare coloro che assumono diuretici e antidiabetici su come agire in momenti di scarsa introduzione di cibo o di acqua,
- monitorare i livelli di glucosio in pazienti che hanno iniziato una terapia corticosteroidea.

Commento
In una più ampia analisi prospettica effettuata nel Regno Unito sulle ADR come causa di ricovero ospedaliero ⁽²⁾ già risultava che il 6,5% dei ricoveri era causato da ADR; escludendo un quinto delle ADR (eliminando cioè quelle potenzialmente legate al caso), la percentuale scendeva al 5,2%. Risultati simili a quel 5% indicato sono stati osservati in base a dati provenienti da tutto il mondo.
Se si pensa, però, che la maggior parte degli studi inclusi nelle più recenti review, include lavori di più di vent’anni fa e che uno studio prospettico recente, quale lo studio HARM, ha confermato tale percentuale, si può giungere alla conclusione che, purtroppo, i ricoveri per ADR non sono diminuiti nel tempo. Il che significa che c’è ancora molto da lavorare per diffondere una cultura di vigilanza sull’errore terapeutico, per ottenere una collaborazione sul tema specifico da parte di tutti gli attori del processo terapeutico (medici specialisti, medici ospedalieri, medico di famiglia, farmacista, paziente e/o familiare o chi se ne prende cura), affinchè si possa ottenere una riduzione dei ricoveri correlati a farmaco, soprattutto di quelli legati ad ADR che si possono prevenire.