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Errori terapeutici e case report in pediatria

Domenica Altavilla, Letteria Minutoli, Giovanni Polimeni. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

Gli errori terapeutici in età pediatrica rappresentano un grave problema che può portare sia a mortalità che a morbilità. La pubblicazione di case report riguardanti eventi rari, che descrivono danni da farmaci nei bambini, può essere di grande utilità sia per il personale sanitario (medico e paramedico) delle strutture ospedaliere che per i medici generici. Grazie all’analisi retrospettiva dei report sugli errori terapeutici nei bambini possono essere adottate azioni preventive da utilizzare nella pratica clinica.

Tipi di errori terapeutici in pediatria
Negli Stati Uniti, la US Pharmacopoeia ⁽¹⁾ ha realizzato un programma nazionale di segnalazione di errori terapeutici. Nel 2001, 368 ospedali hanno riportato 105.603 segnalazioni inerenti la terapia (14 casi fatali). Il 3,5% (3361) riguardava bambini (2 casi fatali) e solo il 5,6% delle segnalazioni relative a bambini poteva essere classificato come un evento avverso da farmaco (ADE). E’ stato inoltre osservato che la percentuale di segnalazioni che descrivevano un danno temporaneo era maggiore nei bambini (0,9%) rispetto agli adulti (0,4%) ed anche la percentuale di segnalazioni di errori fatali rispecchiava lo stesso andamento (0,1% nei bambini vs 0,02% negli adulti).
La tabella 1 descrive le diverse fasi dell’iter terapeutico in pediatria; gli errori di somministrazione dei farmaci rappresentano la categoria maggiormente segnalata. Gli errori di dosaggio risultano essere invece quelli più frequenti (tabella 2).
In altri paesi non esiste un sistema nazionale di segnalazione degli errori. Nel Regno Unito, alcuni autori hanno analizzato i casi ADE ⁽²⁾ pubblicate nei giornali locali e nazionali tra il 1993 ed il 2000 (tabella 3). Durante tale periodo sono state riportate 83 ADE che hanno coinvolto 1146 bambini; tra queste segnalazioni, su 29 che hanno avuto un esito fatale, 7 riguardavano neonati prematuri.
Altri studi hanno riportato risultati simili a quelli ottenuti negli Stati Uniti e nel Regno Unito ^(3-6). Il più comune tipo di errore è risultato essere l’errore di dosaggio, che in diversi casi era 10 volte superiore alla dose richiesta. Altri tipi di errore includevano: farmaci errati, via di somministrazione errata, errori di trascrizione della terapia o della documentazione, frequenza o tempo di somministrazione sbagliati, mancata somministrazione della dose e somministrazione al paziente sbagliato. Sono stati anche segnalati errori ricollegabili a farmaci somministrati a pazienti con allergie note, interazione tra farmaci, incompatibilità farmaco-farmaco e velocità di somministrazione del farmaco per via endovenosa.
La tabella 4 mostra i farmaci coinvolti nelle segnalazioni di ADE. Molti dei farmaci implicati nell’insorgenza di un errore hanno un indice terapeutico ristretto e la via di somministrazione più frequentemente implicata negli errori terapeutici in età pediatrica è quella endovenosa.

Case report 1: una prescrizione errata di morfina
Un bambino di 6 settimane fu ricoverato in ospedale per un intervento di ernia. Mentre il bambino si trovava nella sala post-operatoria, un’infermiera sbagliò a leggere la prescrizione medica e somministrò al bambino una dose di 4 mg di morfina anziché di 0,4 mg (400 mcg). La madre del bambino, al suo ritorno in reparto, notò che il figlio stava diventando cianotico. Il bambino iniziò ad avere convulsioni e quindi un blocco respiratorio. Dopo essere stato rianimato con successo, il paziente fu trasferito in terapia intensiva e dimesso dopo alcuni giorni ⁽⁷⁾.

Case report 2: calcolo errato di un’infusione di nitroprussiato
Un bambino di 3 mesi morì a seguito di un’infusione di nitroprussiato di sodio in dosi eccessive dopo un intervento chirurgico al cuore. Durante l’operazione uno specializzando di anestesia, sotto le direttive di un anestesista, aveva preparato una siringa con una dose di farmaco 4 volte superiore a quella utilizzata nei bambini. Tre ore dopo l’operazione, un’infermiera professionale dell’unità intensiva di pediatria aveva notato che la pressione sanguigna del bambino era irregolare e che il viso era cianotico ed edematoso. L’infermiera, dopo aver controllato la dose del farmaco somministrata, avendo rilevato l’errore, contattò il centro antiveleni che raccomandò di somministrare al bambino un antidoto a base di tiosolfato di sodio. La farmacia ospedaliera tuttavia disponeva solo di edetato disodico, ma lo staff medico, dopo un consulto con il centro antiveleni, si rifiutò di utilizzarlo. Una preparazione di tiosolfato di sodio i.v. fu quindi immediatamente inviata da un ospedale vicino e somministrata al paziente, che tuttavia morì dopo due giorni ⁽⁸⁾

Case report 3: somministrazione di una formulazione errata di penicillina per via intratecale
Un bambino di 17 mesi fu ricoverato in ospedale per una sospetta meningite. Una dottoressa specializzanda aveva preparato e poi somministrato una dose di 300 mg di benzilpenicillina per via intratecale. La dose corretta di farmaco per un bambino di quell’età e del peso di 9 kg è <1 mg, sebbene il trattamento per via intratecale sia generalmente sconsigliato. Il bambino iniziò ad avere convulsioni pochi minuti dopo l’iniezione e morì in breve tempo, nonostante le procedure di rianimazione prontamente messe in atto.
La dottoressa ammise di non avere mai preparato prima una formulazione per via intratecale e, nonostante avesse visto migliaia di fiale di penicillina, non aveva mai notato le avvertenze sull’etichetta che segnalavano rischio di paralisi e morte per somministrazioni per via intratecale.
Le circostanze di questo errore medico sono state tragiche. Due settimane prima che il bambino fosse ricoverato, durante il giro in reparto, uno specialista di pediatria aveva avuto una discussione casuale con la dottoressa riguardo i possibili benefici di una somministrazione di benzilpenicillina per via intratecale nei bambini con meningite grave.
Tuttavia lo specialista non aveva fatto alcuna menzione dei rischi per l’utilizzo di penicillina attraverso tale via di somministrazione o della dose appropriata ed in seguito dichiarò di non avere previsto alcuna situazione nella quale la dottoressa avrebbe dovuto usare la benzilpenicillina attraverso tale via di somministrazione ⁽⁹⁾.

Case report 4: somministrazione endovenosa di una sospensione orale di nistatina
I farmaci per via orale possono essere somministrati inappropriatamente attraverso la via endovenosa. Ad un bambino fu somministrata accidentalmente una sospensione orale di nistatina attraverso una cannula endovenosa.
La sospensione era stata preparata in una siringa da 1 ml e consegnata alla madre per la somministrazione, dal momento che la politica del dipartimento di pediatria coinvolgeva le madri nella somministrazione dei farmaci per via orale, per prepararle alla dimissione del bambino.
La madre, non volendo fare personalmente la somministrazione, aveva chiesto ad un’allieva infermiera di farlo. Il farmaco fu quindi somministrato per via endovenosa; l’allieva si rese immediatamente conto dell’errore ed informò il personale infermieristico. L’aiuto pediatria fu contattato e rimosse subito la cannula, che risultava essere piena di sospensione. Il bambino fu dimesso due giorni dopo senza alcun evidente effetto avverso ⁽¹⁰⁾.

Bibliografia

1. United States of Pharmacopeia. Summary of information submitted to medmarx in the year 2001, www.usp.org/medmarx, (2002)
2. Cousins D et al. Medication Errors in Children - an Eight Year Review Using Press Reports
3. Paed Perinat Drug Ter; 5:52-58.
4. Koren G. Trends of medication errors in hospitalized children. J Clin Pharmacol 2002; 42: 707-10.
5. Kaushal R, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001; 286: 915-6.
6. Kozer E, et al. Variables associated with medication errors in pediatric emergency medicine. Pediatrics 2002; 110: 737-42.
7. Marino BL, et al. Prevalence of errors in a pediatric hospital medication system: implications for error proofing. Outcomes Manag Nurs Pract 2000; 4: 129-35.
8. Cousins DH et al. Medication Errors. Pharmacy in Practice. 1997; 7:220
9. Cousins DH et al. Medication Errors. Pharmacy in Practice 1996; 6: 172.
10. Cousins DH et al. Medication Errors. Pharmacy in Practice 1995; 5: 28.
11. Cousins DH et al. Medication Errors. Pharmacy in Practice 1999; 9: 18.
12. Department of Health (England). Building a safer NHS for patient, http://www.doh.gov.uk/buildsafenhs (2001)

Link

• Metodi per prevenire gli errori terapeutici in pediatria
• Errori terapeutici in pediatria

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