Trattamento delle infezioni delle vie urinarie nei pazienti in terapia con warfarin: evitare il cotrimossazolo

Soraya Puglisi e Alessandra Russo. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina

Di recente è stato pubblicato un articolo relativo ad uno studio basato sulla popolazione ⁽¹⁾, che ha valutato il rischio di emorragia del tratto gastrointestinale superiore in pazienti anziani trattati con warfarin in combinazione con antibiotici comunemente utilizzati per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie, focalizzando in particolare l’attenzione sul cotrimossazolo. È noto, infatti, che alcuni antibiotici, tra cui il cotrimossazolo (sulfametossazolo + trimetoprim), inibiscono il metabolismo del warfarin, aumentando così il rischio di emorragie.

Tra il 1 Aprile 1997 e il 31 Marzo 2007, è stato condotto uno studio caso-controllo di tipo nested, basato sulla popolazione, che ha incluso i pazienti con età ≥66 anni, trattati con warfarin per almeno 180 giorni.
I pazienti sono stati osservati fino all’ospedalizzazione per emorragia del tratto gastrointestinale superiore, all’interruzione della terapia con warfarin, alla fine del periodo di studio (31 Marzo 2007) o al decesso.
Il principale outcome di interesse era rappresentato da una prescrizione orale di cotrimossazolo nei 14 giorni precedenti l’index date. È stata valutata anche l’esposizione ad altri antibiotici orali comunemente usati per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie (ciprofloxacina, amoxicillina o ampicillina, norfloxacina e nitrofurantoina), ipotizzando che questi farmaci fossero associati in misura minore ad emorragia in pazienti trattati con warfarin, in quanto non inibiscono il metabolismo dell’enantiomero S del warfarin.

Sono stati identificati 134.637 pazienti, per un totale di 198.910 anni-persona di trattamento continuo con warfarin. Durante il periodo dello studio, 45.972 pazienti (34,1%) trattati con warfarin hanno avuto almeno una prescrizione di uno degli antibiotici di interesse e 9.751 (7,2%) hanno ricevuto almeno una prescrizione di cotrimossazolo.
Sono stati identificati 2.441 pazienti ospedalizzati per emorragia del tratto gastro-intestinale superiore (Upper Gastro-Intestinal, UGI), di cui 290 sono stati esclusi (270 avevano avuto un altro ricovero ospedaliero nei 30 giorni precedenti all’index date, 7 avevano ricevuto la prescrizione di più di uno degli antibiotici considerati, <5 erano stati trattati con la combinazione amoxicillina+lansoprazolo+claritromicina nei 14 giorni precedenti l’index date e 12 presentavano più di un criterio di esclusione). Complessivamente, 224 pazienti (10,4%) sono morti prima delle dimissioni.

Rispetto ai controlli, i pazienti con emorragia del tratto gastrointestinale superiore durante la terapia con warfarin avevano una probabilità quasi 4 volte superiore di aver ricevuto una prescrizione di cotrimossazolo nei 14 giorni precedenti il ricovero (OR aggiustato, aOR, 3,84; IC 95% 2,33-6,33).
Anche il trattamento con ciprofloxacina è stato associato ad un aumento del rischio di emorragia (circa 2 volte maggiore) durante la terapia con warfarin (1,94; 1,28-2,95).
Al contrario, non è stata osservata un’associazione statisticamente significativa tra ospedalizzazione per emorragia del tratto gastrointestinale superiore e prescrizione di amoxicillina o ampicillina (1,37; 0,92-2,05), nitrofurantoina (1,40; 0,71-2,75) o norfloxacina (0,38; 0,12-1,26).
Nei pazienti trattati con warfarin, rispetto all'amoxicillina o all'ampicillina, la prescrizione di cotrimossazolo è risultata associata ad un rischio circa 3 volte superiore di sviluppare un’emorragia del tratto gastrointestinale superiore (2,80; 1,48-5,32).

Queste osservazioni suggeriscono che, in pazienti trattati con warfarin, i medici dovrebbero prendere in considerazione terapie antibiotiche diverse dal cotrimossazolo. Qualora le alternative risultino inappropriate, è opportuno effettuare uno stretto monitoraggio dei parametri della coagulazione e potrebbe essere necessario ridurre temporaneamente il dosaggio del warfarin.