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Reazioni avverse da mezzi di contrasto

Alessandra Russo. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina

I mezzi di contrasto sono ampiamente utilizzati durante l’esecuzione di indagini strumentali (TAC e risonanza e più recentemente nelle ecografie). Quelli maggiormente impiegati sono i mezzi di contrasto iodati, utili nel differenziare le aree normali da quelle patologiche. Poiché la loro somministrazione non è esente da rischi, in alcuni pazienti, ad esempio nei soggetti con alterazione della funzionalità renale, è preferibile evitarne l’utilizzo ⁽¹⁾.

Mezzi di contrasto iodati
Si tratta di composti dell’acido 2,4,6 tri-iodobenzoico. Sono classificati in ionici e non-ionici. Possono avere un’elevata osmolalità (monomeri ionici) o bassa osmolalità (dimeri ionici, monomeri non-ionici come iopromide, e dimeri non-ionici). L’osmolalità, la viscosità e il contenuto di iodio sono strettamente correlati. Gli effetti avversi aumentano con una maggiore osmolalità. È preferibile utilizzare i dimeri non-ionici per la minore osmolalità e minore chemiotossicità. Tuttavia, sono più viscosi rispetto ai monomeri non-ionici e più costosi.
Iopamidolo è un monomero non-ionico ampiamente utilizzato con un’osmolalità due volte superiore a quella del plasma ad una concentrazione di 300 mg di iodio/mL, mentre iodixanolo è un dimero non-ionico, che ad una concentrazione di 300 mg di iodio/mL ha un’osmolalità che si avvicina a quella del plasma (290 mOsmol/kg). A causa del costo elevato, viene utilizzato solo nei casi in cui l’osmolalità può alterare la qualità dell’esame (es. angiografia coronarica con TAC cardiaca e angiografia degli arti inferiori per severa ischemia).
Gli agenti ionici sono controindicati per uso intratecale.

Mezzi di contrasto non iodati (es. gadolinio)
Sono utilizzati soprattutto nelle ecografie e nella risonanza magnetica. Sono necessarie quantità superiori per ottenere un’adeguata risoluzione del contrasto. Vengono utilizzati soprattutto nei casi in cui gli agenti iodati siano controindicati o nei soggetti ipersensibili.
Tuttavia, presentano notevoli limiti di tipo tecnico. Non devono essere utilizzati nelle angiografie effettuate sopra il diaframma o quando è presente uno shunt destro-sinistro, per evitare eventi ischemici cerebrali.

Reazioni avverse
Sebbene di solito i mezzi di contrasto siano ritenuti sicuri, talvolta si possono verificare reazioni avverse.

Reazioni di ipersensibilità
Le reazioni di ipersensibilità associate a mezzi di contrasto includono le reazioni anafilattiche che possono essere, o meno, mediate da IgE, con attivazione di mastociti, coagulazione, chinine e complemento, inibizione di enzimi ed aggregazione piastrinica.
In <3% dei pazienti si verificano reazioni lievi in associazione a mezzi di contrasto a bassa osmolarità che consistono in rash, nausea, flushing o orticaria. Le reazioni di grado moderato-severo includono broncospasmo e dispnea, angioedema, spasmo dell’arteria coronarica, ipotensione, aritmia, scompenso cardiaco e perdita di conoscenza.
Le reazioni severe sono rare e si verificano in <0,04% dei pazienti a cui viene somministrato un mezzo di contrasto iodato non-ionico. La mortalità dovuta a reazioni a mezzi di contrasto è bassa (<1/100.000) ^(2,3).
Nei soggetti anziani, la mortalità associata a di mezzi di contrasto è notevolmente superiore. I bambini sono più sensibili alle modifiche di volume dei liquidi conseguenti alla somministrazione dei mezzi di contrasto.
Dosi anche molto piccole di mezzi di contrasto iodati possono scatenare una reazione. Non è consigliabile effettuare iniezioni test.
Le reazioni possono insorgere immediatamente; tuttavia, si possono verificare anche reazioni ritardate dopo 1 ora o talvolta anche fino ad una settimana. Queste reazioni (2-5%) non sono dovute ad anafilassi, ma possibilmente sono mediate dalle cellule T e possono consistere in rash maculopapulare, orticaria ed angioedema.
L’osmolalità è fortemente associata a reazioni avverse. Le reazioni più severe non fatali possono essere evitate utilizzando mezzi di contrasto a bassa osmolarità.

Il più importante fattore di rischio è rappresentato da una precedente reazione a mezzi di contrasto con un rischio assoluto del 20–60% durante la successiva esposizione. L’asma aumenta il rischio in modo significativo, soprattutto di sviluppare broncospasmo.
I beta-bloccanti sono stati associati ad ipersensibilità e possono peggiorare il broncospasmo.
Una storia di più allergie che richiedono un trattamento aumenta il rischio di reazioni acute a mezzi di contrasto iodato di 3-5 volte. Durante l’infusione si possono verificare anche reazioni vasovagali.
Se insorge una reazione, l’infusione deve essere interrotta immediatamente. Sebbene le reazioni lievi siano spesso autolimitanti e si risolvano senza trattamento specifico, le reazioni che insorgono durante o subito dopo l’iniezione devono essere trattate sempre in quanto i sintomi possono progredire. Le reazioni vasovagali sono trattate con sollevamento degli arti inferiori e la somministrazione di 0,6 mg di atropina come indicato. Le reazioni di ipersensibilità ritardata di grado lieve devono essere trattate con un antistaminico per via orale.
Le reazioni associate a broncospasmo e dispnea, laringospasmo e stridore o ipotensione devono essere trattate immediatamente con adrenalina, liquidi per via endovenosa e ossigeno, oltre ad antistaminici con o senza idrocortisone. Nei casi severi può essere necessario effettuare l’intubazione e una terapia di supporto per 2-3 giorni. Nei casi di reazioni severe bisogna somministrare adrenalina per via intramuscolare. La dose iniziale negli adulti è pari a 0,25-0,5 ml nei soggetti con un peso <50 kg, mentre 0,5 ml per quelli con un peso >50 kg.
I corticosteroidi non sono utili nel trattamento iniziale di reazioni non mediate dalle IgE, ma possono prevenire o ridurre i sintomi tardivi. La maggior parte dei pazienti guarisce senza sequele ⁽⁴⁾.
I pazienti con reazioni ricorrenti non devono essere esposti a mezzo di contrasto e bisogna prendere in considerazioni altri tipi di indagini. Tuttavia, quando non si può fare a meno di somministrare un mezzo di contrasto iodato, bisogna utilizzare un mezzo di contrasto diverso e preferibilmente a bassa osmolarità. Inoltre, prima della procedura, si può praticare la premedicazione con corticosteroidi per 24-48 ore.

Nefropatia indotta da mezzi di contrasto
I mezzi di contrasto possono causare vasocostrizione dell’arteria tubulare renale e alterazione dell’emodinamica glomerulare. Nell’insufficienza renale, sono stati studi l’acetilcisteina (un vasodilatatore ed antiossidante) e il fenoldopam (un vasodilatatore) come strategia preventiva, ma senza risultati positivi definitivi ⁽⁵⁾.
Nei pazienti idratati e con funzionalità renale nella norma, che ricevono una quantità di mezzo di contrasto < 4 mL/kg, è improbabile che si verifichi un’insufficienza renale acuta. Nei pazienti con lieve alterazione renale, l’idratazione prima della somministrazione del mezzo di contrasto di solito evita il peggioramento della funzionalità renale.
Nei pazienti con alterazione renale di grado moderato-severo, bisogna prendere in considerazione indagini strumentali alternative. In questo contesto, i mezzi di contrasto dimerici non-ionici non hanno dimostrato di avere vantaggi rispetto a quelli monomerici ⁽⁶⁾.
Nella maggior parte dei casi, prima di somministrare un mezzo di contrasto, è necessario misurare la creatinina serica e calcolare la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) ⁽⁷⁾. Se GFR è <60 mL/min/1,72m², è importante porre cautela, idratando in modo adeguato il paziente prima di somministrare un mezzo di contrasto iodato o il gadolinio.

La metformina è stata associata a diversi casi di insufficienza renale ed acidosi lattica in pazienti esposti a mezzi di contrasto. Se il mezzo di contrasto causa insufficienza renale, la metformina, che viene escreta per via renale, può raggiungere livelli tossici determinando acidosi lattica.
Attualmente si raccomanda di sospendere la terapia con metformina almeno 12 ore prima dell’esecuzione dell’indagine strumentale con mezzo di contrasto. La terapia può essere ripresa non prima di 36 ore dopo la procedura e anche di più se il livello di creatinina serica non è rientrato nel valore basale. Durante questo intervallo di tempo può essere necessario intraprendere un trattamento alternativo per gestire la glicemia.

Per ridurre il rischio di nefropatia indotta da mezzi di contrasto, è importante:

Evitare di ripetere la somministrazione di alte dosi a brevi intervalli;
Idratare adeguatamente per via endovenosa se necessario;
Utilizzare mezzi di contrasto non ionici a bassa osmolarità;
Utilizzare mezzi di contrasto non diluiti al più basso volume praticabile;
Evitare l’uso concomitante di farmaci che possono causare vasocostrizione renale (es. FANS).

Nella maggior parte dei casi, la funzionalità renale torna al valore basale senza uno specifico trattamento. Nei casi severi, il trattamento è lo stesso di quello dei pazienti con necrosi tubulare da altre cause.

Fibrosi sistemica nefrogenica
I mezzi di contrasto a base di gadolinio sono associati a fibrosi sistemica nefrogenica in pazienti con ridotta funzionalità renale ^(8,9). La maggior parte dei casi si è verificata in pazienti con ipersensibilità a mezzi di contrasto iodati e che hanno ricevuto dosi elevate di gadolinio.

Il rischio in pazienti con GFR >60 mL/min che ricevono basse dosi di gadolinio (0,1 mL/kg) è trascurabile.
Sono da valutare caso per caso i casi in cui pazienti con lieve alterazione della funzionalità renale devono essere sottoposti a indagini strumentali con somministrazione di gadolinio.
I pazienti con GFR <30 mL/min sono considerati ad elevato rischio di fibrosi sistemica nefrogenica e il gadolinio deve essere assolutamente evitato.

Tireotossicosi
La tireotossicosi indotta da mezzi di contrasto iodati è rara. Lo iodio non esercita un effetto significativo nei pazienti con funzionalità tiroidea normale. I pazienti con morbo di Graves e gozzo multinodulare presentano un rischio superiore e i soggetti con tireotossicosi non deve ricevere una somministrazione di mezzi di contrasto.
I pazienti con ipertiroidismo possono sviluppare una crisi tiroidea. Questi mezzi di contrasto possono anche alterare gli studi diagnostici condotti sulla tiroide fino ad 8 settimane.

Bibliografia

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