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Terapia con antiaggreganti e anticoagulanti in pazienti con fibrillazione atriale e rischio di sanguinamento

Gianluca D’Addetta. Dipartimento Clinico Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina

I pazienti con fibrillazione atriale spesso necessitano di una terapia a base di antiaggreganti piastrinici ed anticoagulanti, ma i dati relativi ai rischi di sanguinamento di una terapia combinata sono limitati. A tal proposito è stato pubblicato un articolo su Archives of Internal Medicine (1), di cui si riporta un’ampia sintesi.

Uno studio di coorte ha utilizzato i registri nazionali per identificare tutti i pazienti danesi di età ≥30 anni, sopravvissuti alla prima ospedalizzazione per fibrillazione atriale, nel periodo tra gennaio 1997 e dicembre 2006 e con una prescrizione di warfarin, aspirina e clopidogrel.
L’end point primario era rappresentato dal rischio di sanguinamento, mentre l’end point secondario era lo stroke ischemico.

Su 118.606 pazienti sopravvissuti all’ospedalizzazione per fibrillazione atriale, 82.854 hanno ricevuto almeno una prescrizione di warfarin, aspirina o clopidogrel dopo le dimissioni.
Durante il periodo medio di follow-up di 3,3 anni, in 13.573 pazienti si è verificato almeno un episodio di sanguinamento. Il tasso d’incidenza per il sanguinamento è risultato maggiore per una duplice terapia con warfarin e clopidogrel e con terapia tripla.
Utilizzando il warfarin in monoterapia come riferimento, l’hazard ratio di sviluppare l’end point combinato (emorragie fatali e non) è risultato pari a:

L’evento emorragico più ricorrente era di tipo gastrointestinale. L’incidenza dell’end point combinato era massima nel periodo iniziale successivo alla dimissione e non era influenzato dalla precedente somministrazione di warfarin.
Ad eccezione che per il sanguinamento a livello gastrico, a seguito della monoterapia con aspirina è stato osservato un rischio inferiore di sanguinamento rispetto a quello associato alla monoterapia con warfarin, che invece risultava a quello associato alla monoterapia con clopidogrel.

Nel presente studio è stato osservato che in pazienti con fibrillazione atriale il rischio di sanguinamento risulta aumentato in proporzione al numero di agenti antitrombotici utilizzati.
In particolare, i pazienti trattati con duplice terapia (warfarin+clopidogrel) e quelli esposti a triplice terapia (warfarin+aspirina+clopidogrel) presentavano un rischio di sanguinamento >3 volte superiore rispetto ai pazienti trattati soltanto con warfarin.

L’importanza di questi risultati è stata evidenziata da un aumento statisticamente significativo della mortalità dopo un episodio di sanguinamento non fatale senza effetti benefici in termini di prevenzione dello stroke ischemico.
Pertanto, è opportuno selezionare i pazienti cui prescrivere queste terapie combinate, valutando attentamente il rapporto rischio/beneficio da caso a caso.

Bibliografia

  1. Hansen ML et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170: 1433-41.

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