1. CASO CLINICO (1)
25 ottobre 2000. Un uomo di 82 anni si presenta al pronto soccorso, descrivendo una sensazione bilaterale di torpore alle gambe ed ai piedi, che andava peggiorando da 5 giorni. Il paziente si lamenta anche di una debolezza muscolare generalizzata e di una riduzione dell'appetito, associata a volte a nausea. Non presenta altri sintomi eccetto una tosse cronica, più accentuata al mattino. L'anamnesi remota rivela iperlipidemia, coronaropatia associata ad angina, cancro alla prostata, osteoartrite ed infarto miocardico. Negli ultimi sei mesi, il paziente aveva consultato un neurologo per il torpore alla base del piede. L'anamnesi familiare risulta negativa per neuropatie e nefropatie. Il paziente non è fumatore e consuma una sola bevanda alcolica alla settimana.
La sua terapia farmacologica consiste in: cerivastatina (0,4 mg/die, dal 28 settembre 2000), gemfibrozil (600 mg BID dal marzo 1993), propranololo (40 mg BID) ed aspirina (325 mg/die, da tempo non specificato). All'esame obbiettivo riscontrata solo iposensibilità al tatto sotto entrambe le ginocchia. Gli esami di laboratorio mettono in evidenza una riduzione dell'emoglobina (11,4 g/dl), dell'ematocrito (32,8%) e degli eritrociti (4.04 x 106/mm3) ed un aumento dell'azotemia (29 mg/dl) e della creatinina serica (1,4 mg/dl). La glicemia risulta lievemente aumentata (116 mg/dl). Il paziente viene dimesso con diagnosi di neuropatia periferica e nausea di eziologia indeterminata e gli viene prescritta prometazina da assumere in caso di necessità.
28 ottobre 2000 (3 giorni dopo). Il paziente viene ricoverato in ospedale perché non riesce a camminare. Riferisce inoltre la comparsa di ematuria. L'iposensibilità alle gambe risulta marcata, infatti non avverte la puntura di uno spillo sotto l'inguine né riesce a sollevare le gambe dal letto, pur flettendo le caviglie. Anche a livello delle mani vi é iposensibilità alla puntura di uno spillo. Non riesce a distinguere la punta smussata e quella pungente dello spillo a livello dei nervi ulnare, mediale e radiale, ma a livello delle braccia la debolezza non risulta marcata. Ulteriori indagini rivelano che il paziente aveva sofferto già di debolezza muscolare durante un trial con simvastatina ed atorvastatina cui aveva partecipato.
Gli esami di laboratorio risultano alterati per i seguenti parametri.
Da notare che 4 mesi prima del ricovero, l'aspartato transaminasi (AST) e la creatina chinasi erano normali (rispettivamente 19 e 100 U/L).
L'esame delle urine rivela la presenza di notevoli quantità di sangue e di proteine (500 mg/dl), con scarsa quantità, all'esame microscopico, di eritrociti.
Viene fatta diagnosi di rabdomiolisi da associazione di cerivastatina e gemfibrozil.
Il paziente viene idratato per via endovenosa associando nell'infusione sodio bicarbonato e mannitolo.
La cerivastatina viene sospesa e viene raccomandato al paziente di non utilizzare le statine in futuro. Il gemfibrozil viene sospeso fino alla risoluzione della miopatia. Nonostante il trattamento, il torpore non migliora.
Dopo 6 giorni di ricovero i parametri di laboratorio (compreso il CK) tornano al valore basale, tranne l'AST (187 U/L) e l'ematocrito (26 %). Durante l'ospedalizzazione non vi è evidenza di sanguinamento gastrointestinale attivo. Non viene chiarita la causa dell'anemia e si ritiene che sia cronica.
Il paziente riacquista la forza muscolare e la capacità di camminare e muoversi senza comparsa di un dolore di entità significativa. Il paziente afferma di essere tornato al suo solito stato di salute.
Il paziente viene dimesso e gli viene raccomandato di tornare a visita dopo 2 o 3 settimane, facendo precedere tale appuntamento dalla determinazione ematica dei lipidi, a digiuno, onde valutare la ripresa della terapia con gemfibrozil, associato o meno ad un farmaco diverso dalle statine per controllare l'iperlipidemia.
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