Corso di farmacovigilanza

5. INTERAZIONI STATINE-FIBRATI

L'interazione fra statine e fibrati è particolarmente importante, dal momento che pazienti con iperlipidemia sono spesso trattati con più farmaci ipolipemizzanti. Oltre a diverse segnalazioni di tossicità del muscolo scheletrico manifestatasi come miopatia con o senza rabdomiolisi associata sia a derivati dell'acido fibrico sia alle statine da sole, ci sono state diverse segnalazioni ^{(22, 35, 93)} di tale condizione come risultato della terapia combinata, suggerendo che tali effetti possono essere additivi.

Associazione atorvastatina e gemfibrozil ⁽⁶⁴⁾
Nella tabella I sono riportati i casi di rabdomiolisi pubblicati come segnalazione spontanea.

Dose statina (mg)	Dose gemfibrozil (mg)	Miopatia^a	IRA	CK (U/L)	Bibliografia
Tabella I. Casi di rabdomiolisi da associazione atorvastatina+ gemfibrozil segnalati in letteratura (case report pubblicato)
20	1200	Sì	No	4.633	30
CK: creatinachinasi; IRA: insufficienza renale acuta; a: mialgia con aumento di CK 10 volte superiore al limite della norma.

Associazione lovastatina e gemfibrozil ⁽⁶⁴⁾
Nella tabella II sono riportati i casi di rabdomiolisi pubblicati come segnalazione spontanea.

Dose statina (mg)	Dose gemfibrozil (mg)	Miopatia^a	IRA	CK (U/L)	Bibliografia
Tabella II. Casi di rabdomiolisi da associazione lovastatina+ gemfibrozil segnalati in letteratura (case report pubblicato)
40	1200	Sì	Sì	43.600	46
40	1200	Sì	Sì	11.722	94
40	900	Sì	Sì	14.100	48
60	1200	Sì	Sì	357.900	49
20	?	Sì	No	148.000	47
120	1200	Sì	No	15.360	95
40	1200	No	Sì	2.100	45
40	1800	Sì	Sì	148.000	35
80	?	Sì	Sì	45.000	35
20	600	Sì	Sì	56.000	35
40	600	Sì	Sì	39.000	35
40	1200	Sì	Sì	42.000	35
60	900	Sì	No	10.000	35
20	600	Sì	No	20.500	35
20	1200	Sì	Sì	23.000	35
40	1200	No	Sì	12.000	35
60	1200	Sì	Sì	24.000	35
40	1200	Sì	Sì	25.000	35
80	?	Sì	No	68.000	35
40	1200	Sì	Sì	80.920	58
CK: creatinachinasi; IRA: insufficienza renale acuta; a: mialgia con aumento di CK 10 volte superiore al limite della norma.

Associazione simvastatina e gemfibrozil ⁽⁶⁴⁾
Nella tabella III sono riportati i casi di rabdomiolisi pubblicati come segnalazione spontanea

Dose statina (mg)	Dose gemfibrozil (mg)	Miopatia^a	IRA	CK (U/L)	Bibliografia
Tabella III. Casi di rabdomiolisi da associazione simvastatina+ gemfibrozil segnalati in letteratura (case report pubblicato)
10	?	Sì	Sì	20.000	25
40	1200	Sì	No	13.580	80
20	1200	Sì	Sì	24.782	81
80	600	Sì	Sì	8.280	81
CK: creatinachinasi; IRA: insufficienza renale acuta; a: mialgia con aumento di CK 10 volte superiore al limite della norma.

Incidenza e meccanismo d'azione della miopatia e della rabdomiolisi da statine+ fibrati
Un lavoro ⁽⁹⁶⁾ riporta una frequenza di miopatia di circa 1% fra i pazienti che assumono statine e fibrati contemporaneamente. In un altro lavoro ⁽⁶¹⁾, viene riportato che il 5% dei pazienti (4 su 80) ha sviluppato miopatia quando la lovastatina è stata associata a gemfibrozil, confrontata allo 0,2% dei pazienti che non sono stati trattati con gemfibrozil o immunosoppressori.
Il meccanismo di interazione fra statine e fibrati non è del tutto chiaro. Alcuni suggeriscono ^{(16, 27)} che l'interazione potrebbe essere di tipo farmacodinamico piuttosto che farmacocinetico. Altri ritengono ⁽³⁴⁾, tuttavia, che i fibrati, come il gemfibrozil, possono alterare la funzione epatica, causando una ridotta estrazione delle statine dalla circolazione portale, aumentando così le concentrazioni delle statine con conseguente miopatia e rabdomiolisi.
La ridotta funzione renale in pazienti con miopatia può potenziare la probabilità di sviluppare rabdomiolisi, dal momento che i derivati dell'acido fibrico vengono escreti principalmente per via renale ⁽⁹⁷⁾.

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