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FARMACI NELLE DONNE IN ALLATTAMENTO
(dott. Laura Galatti, dott. Nadia Piacentini e dott. Alessandra Russo, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina)

Indice

1. Farmaci più comunemente prescritti durante l'allattamento
2. Farmaci da evitare durante l'allattamento
3. Suggerimenti per minimizzare il rischio durante l'allattamento
4. Bibliografia

1. Farmaci più comunemente prescritti durante l'allattamento

La seguente tabella elenca i farmaci più comunemente prescritti per patologie materne durante l'allattamento ^(1-12).

Asma
Gli steroidi per via inalatoria per il trattamento dell'asma raggiungono livelli molto bassi nel plasma materno e non sono rischiosi durante l'allattamento. Il fluticasone ha, tra gli steroidi per via inalatoria, i più bassi livelli serici. Gli steroidi per via orale come il prednisone ed il prednisolone, penetrano scarsamente nel latte materno e sono sicuri per un uso a breve termine. Quando i dosaggi giornalieri superano i 20 mg, il prednisolone può essere preferito al prednisone poiché ha solo un picco nell'attività mentre il prednisone ha due picchi nell'attività - uno per il pro -farmaco (prednisone) e l'altro per il farmaco (prednisolone) ⁽⁴⁾. L'esposizione del bambino può essere minimizzata allattandolo 4 ore dopo avere assunto il farmaco ^(1,3).

Contraccezione
Gli ormoni presenti nelle combinazioni contenute nelle pillole contraccettive orali (OCPs) non sono dannosi per i bambini ma, poiché gli estrogeni diminuiscono le scorte di latte materno, questi prodotti dovrebbero essere evitati quando possibile, specialmente durante i primi due mesi di allattamento. Sono permessi come contraccettivi solo i progestinici, benché anche questi possano diminuire la quantità di latte. Ritardando l'uso degli OCPs, inclusa la mini pillola, fino a 6 settimane dopo l'inizio dell'allattamento ed usando solo una mini-pillola, è possibile valutare l'effetto del contraccettivo sulla quantità di latte prodotto. Se il farmaco è ben tollerato, può essere usato il medrossiprogesterone depot. Quando appropriato, è ideale l'uso di un dispositivo intrauterino o di un altro metodo contraccettivo di primo controllo ⁽³⁾.

Depressione
Gli antidepressivi triciclici hanno pochi o nessun effetto sul lattante, benché l'AAP (American Accademy of Pediatrics) ritenga che la maggior parte di essi sia causa di preoccupazione ^(1,3). L'assunzione di una singola dose giornaliera al momento di andare a letto limiterà l'esposizione del bambino al farmaco. Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs) sono di norma i farmaci di prima scelta per la depressione, fra essi la sertralina è probabilmente la scelta più sicura poiché è stata estesamente studiata e raggiunge livelli minimi nei lattanti ^(3,8).
L'uso della fluoxetina durante l'allattamento è controverso a causa della lunga emivita e del possibile accumulo nel latte materno. Ad essa sono state attribuite colica e confusione nei lattanti di madri che avevano assunto tale farmaco ⁽¹³⁾.
Al momento, sembra prudente scegliere un SSRI con più bassi livelli plasmatici nei neonati, come sertralina o paroxetina ^(3,14).

Diabete
L'insulina non è escreta nel latte materno ed è considerata sicura per l'uso in allattamento ⁽⁶⁾. In base agli studi di distribuzione dei sulfamidici di prima generazione nel latte materno, l'AAP considera la tolbutamide compatibile con l'allattamento ^(2,7), mentre le informazioni sulle altre sulfoniluree è abbastanza carente. Le sulfaniluree di seconda generazione (gliburide e glipizide) sono molto legate alle proteine plasmatiche (dal 92 al 99%), il legame è di natura non ionica e, pertanto, dovrebbero passare difficilmente nel latte materno ⁽⁷⁾.
Gli inibitori dell'alfa glicosidasi (es.acarbose) hanno minore biodisponibilità, alto peso molecolare e solubilità in acqua, per cui è improbabile che siano escreti nel latte materno in quantità clinicamente significative ⁽⁷⁾.
A causa della possibilità di effetti collaterali seri (es. acidosi lattica, ipertensione) negli adulti, può essere consigliabile evitare l'uso di metformina e tiazolidindioni (es. rosiglitazone, pioglitazone) finché non sono disponibili maggiori informazioni sul loro uso in allattamento.

Dolore
Fra i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), l'ibuprofene è la scelta preferita poiché ha uno scarso trasferimento nel latte ed è stato ben studiato nei bambini. I FANS a lunga emivita, come naprossene, sulindac e piroxicam, a seguito di uso prolungato nella madre si possono accumulare nei neonati ⁽³⁾.
L'uso per via epidurale di bupivacaina, lidocaina, morfina, fentanyl e sufentanil è generalmente sicuro in madri che allattano ^(4,9,10). Morfina, codeina e idrocodone sono considerati dall'AAP compatibili con l'allattamento ⁽²⁾. La meperidina, al contrario, non è raccomandabile, poiché, avendo i suoi metaboliti una lunga emivita, può accumularsi nel lattante e determinare effetti tossici ⁽¹⁰⁾. Quando possibile, le madri dovrebbero allattare i loro bambini prima di prendere il farmaco e dovrebbero essere usati dosaggi da bassi a moderati ^(1,3,11).
Benché sia disponibile un'informazione limitata riguardo gli agenti anestetici e la loro compatibilità con l'allattamento, propofol, tiopentale ed enflurano dovrebbe risultare in quantità irrilevanti nei lattanti ^(10,12). In genere, il bambino sano può essere allattato con sicurezza subito dopo un intervento chirurgico, condotto con questi farmaci anestetici, quando la madre è sveglia e vigile ⁽³⁾.

Epilessia
Benché gli anticonvulsivanti siano escreti nel latte materno, la maggior parte delle madri che richiedono l'uso di questi farmaci possono con sicurezza allattare i loro bambini ^(8,15). La determinazione dei livelli del farmaco nel siero materno può essere una utile aggiunta al monitoraggio clinico per il bambino quando si valuta l'esposizione dei farmaci del bambino.
Fenitoina e carbamazepina sono compatibili con l'allattamento ^(2,4,6,8). Benché l'AAP consideri l'acido valproico ed i suoi derivati compatibili con l'allattamento, alcuni esperti ne sconsigliano l'uso durante l'allattamento a causa di possibile epatotossicità ^(2,6,8).
Durante l'allattamento, sono da utilizzare anticonvulsivanti diversi da fenobarbital e primidone poiché il loro lento tasso di metabolizzazione da parte del bambino può causare sedazione ^(2,6,8).

Infezioni batteriche e fungine
Beta-lattamine. Le penicilline e le cefalosporine, che sono escrete nel latte in tracce, sono compatibili con l'allattamento ⁽²⁾. Esiste una possibilità remota che il bambino sperimenti una reazione allergica all'antibiotico o sviluppi diarrea causata da cambiamenti nella flora intestinale.
Trimetoprim - sulfametossazolo. E' compatibile con l'allattamento ⁽²⁾, ma il suo uso dovrebbe essere evitato in lattanti di età inferiore a due mesi poiché può aumentare la bilirubinemia ⁽¹⁾.
Tetracicline. Sono escrete in piccole quantità nel latte, ma il calcio nel latte materno limita il suo assorbimento. Benché le tetracicline siano compatibili con l'allattamento, vengono preferiti altri antibiotici, specialmente per l'uso a lungo termine ^(1,2). Le tetracicline più nuove (es. doxiciclina o minociclina) dovrebbero essere evitate a causa del loro più alto assorbimento da parte dei neonati e della tossicità nei bambini (es. denti macchiati, ridotta crescita delle ossa) ⁽³⁾.
Chinoloni. Non sono stati ben studiati nel latte materno e non sono valutati dall'AAP. Essi dovrebbero essere usati nelle madri che allattano solo quando altre alternative meglio studiate non possano essere usate e dopo che siano stati valutati i rischi e i benefici ⁽¹⁾.
Metronidazolo. L'AAP afferma che il suo uso nei neonati non è noto, ma studi più vecchi hanno indicato che il suo uso in gravidanza è associato a mutagenicità ⁽²⁾. Nonostante ciò, la quantità trasferita al bambino attraverso il latte materno è più bassa del dosaggio terapeutico per i neonati, e non sono stati segnalati effetti avversi da esposizione attraverso il latte materno ⁽¹⁾. Quando si assumono 2 g, l'AAP raccomanda di interrompere l'allattamento per 12-24 ore ^(1,2). Preparazioni topiche di metronidazolo producono concentrazioni molto basse nel siero materno ed il loro uso dovrebbe risultare poco rischioso per il neonato ⁽¹⁾.

Patologie cardiovascolari
Beta bloccanti. I beta-bloccanti propanololo, metoprololo e labetalolo sono escreti in piccole quantità nel latte materno e sono compatibili con l'allattamento perfino in bambini compromessi ⁽⁵⁾. Al contrario, atenololo, nadololo e sotalolo sono escreti in elevate quantità e possono causare ipertensione, bradicardia e tachipnea ⁽⁵⁾.
Diuretici. Basse dosi di diuretici tiazidici (es. 25 mg/die o meno di idroclorotiazide) sono escreti in piccole quantità nel latte materno, ma non sopprimono la lattazione e, conseguentemente, sono compatibili con l'allattamento ^(2,5).
Calcio-antagonisti. La nifedipina a rilascio controllato e il verapamil sono escreti nel latte materno in quantità che sono minori rispetto al dosaggio terapeutico per bambini. Benché il diltiazem sia considerato compatibile con l'allattamento da parte dell'AAP, i livelli trovati nel latte materno sono più alti che per altri bloccanti dei canali del calcio, per cui sono consigliate alternative più sicure ^(1,2).
ACE-inibitori. Captopril ed enalapril sono escreti nel latte materno in piccole quantità. Questi farmaci sono considerati compatibili con l'allattamento da parte dell'AAP, benché essi siano stati studiati meno di altre alternative ^(1,2). Poiché i neonati sono maggiormente sensibili agli effetti degli ACE-inibitori, può essere causa di preoccupazione il loro uso da parte di madri che allattano bambini nel primo mese di vita ⁽³⁾.
Vasodilatatori. L'idralazina è escreta in quantità molto minori del dosaggio pediatrico ed è sicura, specialmente per un uso a breve termine dopo il parto ^(1,2).

Rinite allergica
La pseudoefedrina e la difenidramina sono escrete in piccole quantità nel latte materno. In accordo all'AAP, il loro uso è compatibile con l'allattamento sebbene siano in grado di ridurre la produzione di latte ^(2,3), nonché causare letargia o irritabilità nei bambini. Per ridurre il rischio nel bambino, la madre può prendere questi farmaci immediatamente dopo l'allattamento. I nuovi antistaminici non sedativi non sono stati ben studiati nell'allattamento e non sono stati valutati dall'AAP. Poiché essi hanno pochi effetti sul sistema nervoso centrale e sono sicuri per l'uso nei bambini, questi antistaminici sono preferiti per un uso a breve termine nelle donne che allattano ⁽³⁾. Per il trattamento a lungo termine, gli steroidi nasali o il cromoglicato sono alternative più sicure ^(3,4).

2. Farmaci da evitare durante l'allattamento

La sottostante tabella elenca i farmaci da evitare nelle madri che allattano ^(2,16):

Farmaci da non usare in madri che allattano

Farmaci antineoplastici

Bromocriptina

Ciclofosfamide

Ciclosporina

Ergotamina tartarato

Litio

Metotrexato

Radiofarmaci*

*Dopo consultazione con un radiologo nucleare, la madre può avere la possibilità di tirare il latte in anticipo ed evitare l'allattamento durante il periodo della radioattività del latte. Nelle strutture di medicina nucleare, i campioni di latte possono essere testati per la radioattività prima di riprendere l'allattamento.

3. Suggerimenti per minimizzare il rischio durante l'allattamento

I seguenti suggerimenti minimizzano il rischio ^(1,17) di tossicità da farmaci materni nei neonati.

Norme generali

• Evitare una terapia con farmaci, quando possibile
• Usare una terapia topica quando possibile
• I farmaci che sono sicuri per l'uso direttamente in un bambino in età da allattamento sono generalmente sicuri per le madri che allattano
• I farmaci che sono sicuri in gravidanza non sono sempre sicuri in madri che allattano
• Usare riferimenti affidabili per avere informazioni sui farmaci nel latte materno

  Scelta dei farmaci

• Scegliere farmaci con la più breve emivita e la più alta capacità di legame con le proteine
• Scegliere farmaci che sono ben studiati nei neonati
• Scegliere farmaci con il più scarso assorbimento orale
• Scegliere farmaci con la più bassa solubilità nei lipidi

  Dosaggio dei farmaci

• Somministrare i farmaci a singole dosi giornaliere appena prima del più lungo intervallo di sonno del neonato, di solito dopo l'allattamento
• Allattare il neonato prima della dose di farmaco quando sono necessarie più dosi giornaliere.

4. Bibliografia

1. Hale TW. Medications and mothers' milk: 1999-2000. 8th ed. Amarillo, Tex: Pharmasoft Medical, 1999.
2. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. The transfer of drugs and another chemicals into human milk. Pediatrics 1994; 93: 137-150.
3. Hale TW. Clinical Therapy in breastfeeding patients. Amarillo, Tex: Pharmasoft Medical, 1999.
4. Anderson PO. Drug use during breast-feeding. Clin Pharm 1991; 10: 594-624.
5. Ellsworth A. Pharmacotherapy of hypertension while breastfeeding. J Hum Lact 1994; 10: 121-1247-150.
6. Briggs GG et al. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and risk. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.
7. Everett JA. Use of oral antibiotics agents during breastfeeding. J Hum Lact 1997; 13: 319-321.
8. Chisholm CA, Kuller JA. A guide to the safety of CNS-active agents during breastfeeding. Drug Safety 1997; 17: 127-142.
9. Birnbaum CS et al. Serum concentrations of antidepressants and benzodiazepines in nursing infants: a case series. Pediatrics 1999; 104: e11.
10. Biddle C. AANA journal course: update for nurse anesthetists -"is it okay to breast feed my baby after anesthesia?" A scientific basis for an informed response. AANA J 1994; 62: 537-543.
11. Hale TW. Anesthetic medications in breastfeeding mothers. J Hum Lact 1999; 15: 185-194.
12. Lee JJ, Rubin AP. Breast feeding and anaesthesia. Anaesthesia 1993; 48: 616-625.
13. Breitzka RL et al. Principles of drug trasfer into breast milk and drug disposition in the nursing infant. J Hum Lact 1997; 13: 155-158.
14. Wisner KL et al. Antidepressant treatment during breast-feeding. Am J Psychiatry 1996; 153: 1132-1137.
15. Morrell MJ. Guidelines for the care of women with epilepsy. Neurology 1998; 51: S21-27.
16. Powers NG, Slusser W. Brestfeeding update 2: clinical lactation management. Pediatr Rev 1997; 18: 147-161.
17. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: a guide for the medical profession. 5th ed. St. Louis: Mosby, 1999.

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