SIBUTRAMINA: UN EDITORIALE DEL CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION JOURNAL (CMAJ 2002; 166: 1307-1308)
(Alessandra Russo, Francesco Salvo e Achille P. Caputi. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina)
Descrizione del farmaco
La sibutramina è un farmaco che aumenta il senso di sazietà, agendo centralmente, come inibitore della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina. E' stato ipotizzato anche che essa possa agire perifericamente, aumentando il metabolismo, la termogenesi e la spesa energetica, attivando il sistema nervoso simpatico tramite i recettori beta3-adrenergici (1). Tale farmaco inoltre inibisce in misura minima la ricaptazione della dopamina, ma non presenta effetti sul sistema colinergico né su quello istaminergico (2).
La sibutramina è indicata, in aggiunta alla dieta, per perdere (3,4) e per mantenere il peso (5) nei pazienti con:
Dopo 6 mesi di terapia con sibutramina, la maggior parte dei pazienti ha perso circa il 5-8% del loro peso corporeo, in confronto all'1-4% dei soggetti trattati con placebo(6).
Nei trial che sono durati fino a 18 mesi, è stato dimostrato che la perdita di peso da sibutramina viene mantenuta costante per tutto il periodo in cui il paziente assume il farmaco(5).
La sibutramina può anche migliorare altri fattori di rischio cardiovascolare, tra cui l'iperlipidemia e la glicemia nei soggetti affetti da diabete di tipo 2 (7,8).
Effetti avversi
Durante la terapia con tale farmaco, si può manifestare aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa e, nel 5% dei casi, può essere necessario sospendere la terapia (6).
Effetti avversi gravi ma rari comprendono (2):
Effetti avversi meno gravi ma più frequenti comprendono (2):
La sibutramina non sembra causare valvulopatia cardiaca (9), probabilmente perché non causa rilascio di serotonina, a differenza della fenfluramina e della dexfenfluramina. Non è ancora noto se la sibutramina possa essere associata ad ipertensione polmonare primaria.
Controindicazioni
L'impiego di sibutramina è controindicata nei soggetti con una storia di coronaropatia, insufficienza cardiaca, aritmie, malattie cerebrovascolari ed anche nei pazienti con ipertensione non controllata adeguatamente (pressione arteriosa > 145/90 mmHg), con anoressia o bulimia nervosa, pazienti che assumono inibitori delle monoaminoossidasi (compreso l'iperico), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o farmaci antiemicranici (triptani), a causa del rischio di sindrome serotoninergica, e nei pazienti con glaucoma.
Non è stata stabilita la sicurezza in gravidanza e durante l'allattamento, nei soggetti con insufficienza renale o epatica e nei pazienti di età superiore a 65 anni.
Cosa è successo in Italia e nel resto del mondo
La sibutramina è stata sospesa dal mercato italiano in seguito alla segnalazione di 50 eventi avversi (in particolare tachicardia, ipertensione ed aritmia) e di 2 decessi da cause cardiovascolari (10). L'Agenzia Europea per la valutazione dei Farmaci (EMEA) ha iniziato una valutazione del rapporto rischio-beneficio di tale farmaco, che rimane presente nel mercato di altri paesi europei, tra cui il Regno Unito, in cui sono state riportate 215 segnalazioni di 411 reazioni avverse (di cui 95 serie e 2 ad esito fatale), ed in Francia in cui sono stati riportati 99 eventi avversi (di cui 10 seri, ma nessuno ad esito fatale) (11).
Fra il febbraio 1998 ed il settembre 2001, l'FDA ha ricevuto 397 segnalazioni di eventi avversi, di cui 143 di aritmie cardiache e 29 decessi (19 dovuti a cause cardiovascolari) (12). Dei 19 decessi dovuti a cause cardiovascolari, in 10 casi i soggetti avevano un'età inferiore a 50 anni ed in 3 casi si trattava di donne con meno di 30 anni (12).
Fra dicembre 2000 e febbraio 2002, in Canada sono pervenute 28 segnalazioni di eventi avversi (nessuno ad esito fatale) in pazienti che assumevano sibutramina.
La maggior parte degli eventi avversi segnalati sono rappresentati da ipertensione, aritmie e tachicardia. In Canada, sono stati riportati anche 1 caso di dolore toracico, 1 di stroke e 2 di emorragia oculare. In 3 casi riportati in Canada, il paziente stava assumendo contemporaneamente un antidepressivo (che è una controindicazione alla terapia con sibutramina). Negli altri casi non si sa se la prescrizione di sibutramina era adeguata.
Conclusioni
I benefici (riduzione dei rischi associati all'obesità e miglioramento della glicemia e dell'iperlipidemia) ed i rischi (soprattutto gli effetti avversi cardiovascolari) della sibutramina devono essere discussi con i pazienti al fine di valutare la possibilità di misure alternative e complementari, quali la dieta, l'esercizio fisico e le modifiche dello stile di vita.
Sebbene tale farmaco non debba essere prescritto a pazienti con patologie cardiovascolari note, è difficile identificare tutti i pazienti a rischio dal momento che molti pazienti obesi possono avere malattie cardiovascolari nascoste. Durante il trattamento con sibutramina, non è consigliato nessun esame di laboratorio, ma la misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca deve essere effettuata prima del trattamento ed ogni 2 settimane nei primi 3 mesi, successivamente ad intervalli di 1-3 mesi (2). Il trattamento deve essere sospeso nei pazienti che presentano un aumento della frequenza cardiaca pari a 10 battiti/minuto o della pressione sistolica o diastolica di più di 10 mmHg in due visite consecutive (2).
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