Sindrome da astinenza e dipendenza da tramadolo: casi clinici riportati in letteratura.
(Antonino Micali e Laura Galatti, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina)
Caso n. 1 (1)
Una donna di 46 anni, essendosi rotta un braccio, ebbe prescritto il tramadolo per alleviare il dolore dopo alcuni interventi chirurgici. Aveva una storia di alcolismo e dipendenza da pentazocina ma aveva affermato di averne fatto a meno per molti anni. La paziente iniziò ad assumere dosi di tramadolo più elevate di quelle prescritte, ottenendo le prescrizioni da diversi medici, anche dopo che il problema ortopedico si era risolto. Un anno dopo era arrivata a prendere più di trenta compresse al giorno da 50 mg, non era più in grado di condurre una vita normale ed usciva di casa solo per ottenere le prescrizioni che le permettevano di continuare tale assunzione. Alla fine si presentò in un pronto soccorso con una sindrome di astinenza e conseguentemente venne trattata con metadone.
Il tramadolo può dare dipendenza e sindrome di astinenza in pazienti che hanno già una storia di dipendenza. Ciò sembra confermato da altri casi in letteratura (2-3), in cui è descritto che tutti i pazienti:
Caso n. 2 (4)
Una bambinaia di 36 anni iniziò ad assumere il tramadolo (50 mg/die) per dolore dentario ed ebbe presto bisogno del farmaco per “agire normalmente”. Dopo 6 anni aumentò la dose a 300 mg/die. Inizialmente ottenne il tramadolo dal reparto ospedaliero dove lavorava, ma successivamente, si trovò nella condizione di dedicare sempre più tempo a reperire il farmaco. Parecchie volte tentò di smettere senza successo, nonostante le gravi conseguenze sociali, professionali e fisiche (incluse due convulsioni generalizzate). A parte il fumo, non aveva storie di dipendenza.
Caso n. 3 (5)
Una donna di 29 anni, senza nessuna precedente storia di abuso, iniziò ad assumere tramadolo (50 mg ogni 4/6 ore) per dolori da sindrome del tunnel carpale. Gradualmente aumentò la dose, ottenendo il tramadolo da diversi prescrittori presentandosi loro con ferite facciali che si autoinfliggeva. Dopo 3 anni arrivò ad assumerne circa 1500 mg/die. Presentatasi in ospedale per disintossicarsi dopo la comparsa di convulsioni, interrotto il farmaco, andò incontro a sindrome di astinenza. Il tramadolo venne gradualmente sospeso in sei giorni. Parecchi mesi dopo la paziente cercò ancora il farmaco per lesioni che sembravano autoinflitte.
Il tramadolo può dare dipendenza e sindrome di astinenza anche in pazienti che non hanno precedenti di dipendenza.
Caso n. 4 (6)
Una donna di 60 anni assunse il tramadolo (300 mg/die) per un dolore alla spalla. Quando interruppe il trattamento ebbe insonnia, attacchi di panico e dolore addominale. Tali sintomi non vennero alleviati da tranquillanti, ma scomparvero quando riassunse il tramadolo. Il farmaco venne gradualmente ridotto in 3 settimane fino alla sospensione totale ed i sintomi non ricomparvero.
Caso n. 5 (7)
Una donna di 45 anni, che assumeva da 1 anno tramadolo (50-100 mg/die) per fibromialgia e cefalea, andò incontro a sindrome d'astinenza una settimana dopo aver esaurito il farmaco durante un viaggio. La sindrome si caratterizzò per: sindrome delle gambe senza riposo, insonnia, dolori acuti alla schiena (che le impedivano di camminare), dolori diffusi, emicrania, stato depressivo, aggressività e nervosismo, tremore, sbadigliamenti e starnuti, tachicardia con pressione arteriosa elevata, sete, vampate alternate a brividi, nausea, e crampi addominali con diarrea.
Sono presenti in letteratura anche altri casi simili (8-10).
Il tramadolo può dare sindrome di astinenza anche in pazienti che non hanno precedenti di dipendenza e che lo usano a dosi terapeutiche (fino a 400 mg/die).
Caso n. 6 (9)
Un bambino, 24 ore dopo il parto, sviluppò tachipnea, tachicardia, ipertonia muscolare, segni di tetano cui, 24 ore dopo, seguì un colpo apoplettico. La causa venne trovata quando la madre ammise che stava assumendo tramadolo (300 mg/die) da 4 anni, dopo una iniziale prescrizione a seguito di una colicistectomia.
Il tramadolo, come altri analgesici oppioidi, assunto nei periodi tardivi di una gravidanza può dare sindrome di astinenza nel neonato.
Report nazionali di farmacovigilanza
Negli Stati Uniti (11), dopo un monitoraggio di 3 anni, il tramadolo ha comportato la segnalazione di 283 possibili o documentati casi di eccessivo uso, 171 casi sospetti, ma documentati inadeguatamente, di eccessivo uso e 306 casi di sindrome d'astinenza, con una incidenza mensile (sulla base dei dati di vendita) di circa 1 caso per 100.000 pazienti. Nel 97,3% dei casi adeguatamente segnalati era presente una precedente dipendenza da oppioidi, alcool o farmaci.
In uno studio americano (12) della durata di 3 anni e condotto su 1.601 operatori sanitari con una storia di dipendenza da alcool o altri psicofarmaci e che erano entrati in un programma federale di terapia, l'incidenza annuale della dipendenza da tramadolo è risultata pari allo 0,7%.
Alla FDA sono stati notificati 912 casi di dipendenza da tramadolo tra marzo 1995 e giugno 2001 (13).
Il “Committee on Safety of Medicine” inglese (14) riporta che il tramadolo avrebbe la capacità di dare dipendenza o sindrome di astinenza in circa 1 paziente su 6.000. La sintomatologia insorgerebbe in media dopo 3 mesi (da 10 a 409 giorni) di trattamento. Nell'85% dei pazienti la dose giornaliera assunta era quella raccomandata (fino a 400 mg/die). Il 94% dei pazienti non aveva una storia di alcolismo o dipendenza da oppioidi.
Il tramadolo sarebbe il terzo principio attivo più frequentemente implicato nelle sindromi d'astinenza notificate al British Pharmacovigilance Network (15).
Una conclusione
La rivista Prescrire International (16) a proposito del tramadolo afferma che:
Bibliografia
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