6. Uvea

Sono numerosi i casi di uveite farmaco-indotta riportati nella letteratura degli ultimi 35 anni, di seguito riferiremo sui farmaci, i cui effetti avversi sono stati meglio documentati.

Rifabutin
Il rifabutin derivato semisintetico della rifamicina, antibiotico ad ampio spettro di azione, efficace verso il Mycobacterium avium, si è dimostrato capace di indurre uveite; la prima segnalazione risale al 1990, a questa ne sono seguite numerose altre.
Sia il rifabutin che il rifampin possono indurre reazioni autoimmuni. Il rifampin può fungere
da antigene da solo o legandosi alle proteine del sangue o dei tessuti. Gli anticorpi anti-rifampin possono essere circolanti o aderire alle superfici cellulari, i complessi antigene-anticorpo inducono reazioni infiammatorie acute con possibile distruzione dei tessuti.
Si è osservato che le reazioni immuni sono dose-dipendenti, all'aumentare della dose cresce la percentuale di uveiti. In pazienti già sensibilizzati la somministrazione, anche di basse dosi, è causa di ricadute. L'uveite è generalmente bilaterale ed insorge dopo circa due mesi di terapia.

Bifosfonati
I bifosfonati (pamidronato, etidronato, clodronato e risedronato), inibitori del riassorbimento, osseo sono usati nella cura dell'ipercalcemia secondaria a metastasi
ossea e a malattia di Paget.
L'uveite è stata subito individuata e segnalata già dai primi trials clinici.
E' generalmente bilaterale, la gravità della manifestazione è variabile, può andare da una semplice irite, con risoluzione spontanea alla sospensione del farmaco, alle forme più gravi, che richiedono trattamento steroideo ed anche ospedalizzazione.
In alcuni casi l'uveite è comparsa nelle 24-48 ore successive alla somministrazione e.v. di 30-120 mg di pamidronato.
Questi farmaci hanno indotto anche sclerite ed episclerite, comparse dopo 1 - 6 giorni di trattamento con 30-75 mg di pamidronato disodico.
I bifosfonati stimolano il rilascio di interleukina 1 e 6, citochine e la proliferazione linfocitaria.
Si ipotizza che i bifosfonati agiscano come adiuvanti, provocando proliferazione linfocitaria ed aumento delle malattie da complessi immuni. La ragione per la quale l'uvea funga da target non è stato ancora chiarito. La reazione infiammatoria non è in relazione alla dose, alla via di somministrazione, al grado di gravità della malattia di Paget o del tumore maligno.

Sulfamidici
I casi riportati in letteratura non sono numerosi ed i farmaci più spesso implicati sono: trimethoprim-sulfametossazolo e sulfacitina.
L'infiammazione intraoculare potrebbe essere il risultato di una immunogenicità diretta o, come nel caso della S. di Steven-Johnson, il risultato di una vasculite sistemica necrotizzante. Nei casi segnalati, l'uveite compariva in genere dopo 1-8 giorni di terapia. Oltre all'uveite alcuni pazienti presentavano altre manifestazioni come: eritema multiforme Major (S. di Steven-Jhonson), eritema multiforme minor, diffuso rash maculo-vescicolare, stomatite, glossite, infiammazione congiuntivale e sclerale ed infine epatite granulomatosa.
La dietilacarbamazina è un farmaco antifilaria attivo nei confronti della Oncocerca vulvulus, principale causa di cecità nel mondo. L'infiammazione oculare è indiretta, il farmaco uccide rapidamente le filarie la cui morte porta alla liberazione di numerosi antigeni che scatenano una infiammazione intraoculare devastante simile a quella di Jaresch-Herxheimer.

Contraccettivi orali
Le segnalazioni di uveiti secondarie all'uso di contraccettivi orali sono isolate e nel complesso poco frequenti. Vengono descritti casi di ciclite bilaterale posteriore con papilledema, di uveite bilaterale e perivasculite e vasculite retinica. La patogenesi di queste forme è oscura.

Vaccini
Un effetto tossico diretto sull'uvea. L'uveite si risolve in circa il vaccino BCG ( Bacillo Calmette-Guerin) impiegato sia nell'immunizzazione contro la TBC che nel trattamento di alcuni tumori maligni, in particolare del melanoma, ha causato uveiti dopo trattamenti ripetuti con dosi di 0.1 ml. Sono stati riportati casi di uveite bilaterale e vitiligo, uveite bilaterale ed artrite. All'uveite bilaterale fa seguito una marcata atrofia dell'iride. Si ipotizza che il vaccino funga da adiuvante per la melanina che così induce la reazione infiammatoria oculare. Una seconda ipotesi è che la melanina, rilasciata in abbondanza nei pazienti con melanoma metastatico in trattamento, abbia tre settimane con cicloplegici e steroidi topici.

Il test cutaneo con tubercolina (derivato proteico purificato).
Sono stati descritti casi di panuveite, infiammazione bilaterale del segmento anteriore dell'occhio e vitreite dopo skin test alla tubercolina. Il time course suggeriva una risposta immune cellulo-mediata (tipo IV, reazione di ipersensibilità ritardata), al test cutaneo con tubercolina.
L'infiammazione oculare regrediva dopo trattamento con steroidi e terapia antitubercolare.
E' stata anche descritta una coroidite multifocale tipo Vogt-Koyanagi-Harada. Si ritiene che
in questi pazienti il tratto uveale possa essere stato sensibilizzato durante la diffusione
ematogena dei micobatteri o dalle proteine tubercolari durante la fase iniziale della tubercolosi polmonare.

Vaccini antinfluenzali.
Sono stati segnalati in letteratura 5 casi di infiammazione oculare secondaria a vaccinazione antinfluenzale; in un caso l'uveite si accompagnava ad una neurite ottica. La connessione fra infiammazione oculare e vaccinazione non è così certa in quanto alcuni pazienti avevano in precedenza avuto episodi di irite e sclerite.

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