8. Nervo ottico

Le neuropatie ottiche iatrogene sono generalmente bilaterali; sono classificate come dirette, quando il farmaco agisce direttamente sulle fibre nervose ed indirette quando il danno è secondario ad ipertensione endocranica iatrogena, in quest'ultimo caso la neuropatia è di tipo edematoso, compare cioè un edema papillare. In questi casi le alterazioni possono essere asimmetriche, monolaterali; la loro gravità è in relazione all'importanza e alla durata dell'ipertensione endocranica.
Le alterazioni dirette sono clinicamente divisibili in tre stadi: i) infraclinico o iniziale caratterizzato da alterazioni nella percezione dei colori con anomalie nell'asse blu-giallo o rosso-verde, da alterata sensibilità all'abbagliamento, da deficit campimetrici ed alterazione dei P.E.V. 2) intermedio, caratterizzato da calo visivo, alterazioni del senso cromatico e del campo visivo con comparsa di uno scotoma centro-ciecale e significative alterazioni dei P.E.V. 3) tardivo, caratterizzato da ulteriore aggravamento dei segni funzionali ed elettrofisiologici e comparsa di alterazioni del quadro oftalmoscopico.
La sospensione del farmaco durante i primi due stadi generalmente comporta, in alcuni casi, una regressione completa dei segni e dei sintomi, in altri una stabilizzazione delle lesioni. Le alterazioni del terzo stadio sono irreversibili.

Neuropatie dirette
Antiaritmici
Amiodarone
Si sono osservati casi di neuropatia ottica indotta dal cordarone in cui la perdita visiva progrediva fino alla cecità permanente. Questo effetto può manifestarsi in ogni momento durante la terapia. La patogenesi resta ancora sconosciuta. I pazienti in terapia con questo farmaco devono essere regolarmente controllati.
Antitubercolari
Etambutolo. Con questo farmaco il rischio di otticopatia è dose dipendente:

Si ritiene che bassi livelli di zinco siano determinanti nel condizionare l'insorgenza dell'otticopatia.
Isoniazide.
In genere prescritta in associazione con l'etambutolo, può essere anche da sola responsabile di una neuropatia dovuta a carenza di vitamina PP, B6 e a liberazione di ammoniaca, tossica per il sistema nervoso. I segni clinici compaiono precocemente fra il decimo e quarantesimo giorno di terapia. Le dosi dovrebbero essere scelte in base alla velocità di eliminazione del farmaco ed oscillano fra i 3 e 10 mg /Kg /die.
Cloramfenicolo
Il cloramfenicolo (CAF) determina l'insorgenza di una neuropatia più frequentemente nei neonati e nei bambini. L'insorgenza dell'affezione è in relazione al deficit di glucoronil-transferasi propria dell'infanzia, che comporta accumulo di farmaco nei tessuti.
Antisettici intestinali
Chinolina e derivati chinoleinici. L'intossicazione con questi composti comporta l'insorgenza di una neuropatia periferica con parestesie, liquor normale ed una neurite ottica. L'istologia evidenzia una lesione degenerativa demielinizzante bilaterale del nervo ottico con estensione al chiasma. La neuropatia si manifesta dopo uso prolungato. In Europa e negli USA sono stati segnalati pochi casi, l'incidenza è invece elevata in Giappone.
Antiparassitari
Arseniacali polivalenti
I primi composti impiegati nel trattamento della tripanosomiasi determinavano gravi lesioni nervose; la triparsamide ,oggi impiegata, è farmaco meno tossico, tuttavia può causare otticopatia con ischemia retinica e papillare.
Farmaci del sistema nervoso centrale
Gli inibitori delle mono-amino-ossidasi (IMAO) hanno indotto otticopatia, a dosi terapeutiche, ma dopo trattamento protratto. La sospensione del farmaco porta ad un graduale miglioramento, ma non sempre, alla restitutio ad integrum
Il disulfiram, impiegato nella dissuefazione all'alcoolismo porta a neurite ottica dopo trattamenti protratti.
Antimitotici
La vincristina è causa frequente di neuropatia, il segno più precoce è l'ariflessia osteo-tendinea con evoluzione ascendente. Meno tossici sono vinblastina, procarbazina e cistina arabinoside.
Farmaci chelanti.
Colestiramina e penicillamina raramente sono dimostrate neurotossiche.
Neuropatie indirette o edematose
Alcuni farmaci possono causare l'insorgenza di ipertensione endocranica con edema papillare isolato o associato a diplopia, paralisi dell'abducente e cefalea, fra questi ricordiamo: maleato di perexillina un antianginoso e calcio-antagonista oggi non più in commercio.
Le tetracicline hanno provocato ipertensione endocranica in neonati e bambini. Il loro impiego è sconsigliato al di sotto degli otto anni di età.
Contraccettivi orali
L'edema papillare regredisce con la sospensione del farmaco ma può rappresentare il primo segno di una malattia demielinizzante la cui diagnosi sarà posta solo in un secondo tempo.
L'ipervitaminosi B può determinare nel bambino un edema papillare seguito da atrofia ottica. Tale patologia non è secondaria ad ipertensione endocranica ma ad un meccanismo che si sviluppa in seguito a deposizione di calcio a livello del foro ottico.
L'ipervitaminosi A, al contrario, induce ipertensione endocranica.
Steroidi
Alla sospensione di una terapia protratta con cortisonici può far seguito un edema papillare, più frequentemente osservato nei bambini con sindrome nefrosica o con patologia reumatica.

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