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Mortalità da errori medici prevedibili e quindi evitabili.
(Achille P. Caputi)

Basandosi su due studi ^(1,2) che hanno valutato la mortalità da errori medici, lo IOM (Institute of Medicine) ha affermato: "Gli eventi avversi prevenibili sono la principale causa di morte" e "almeno 44.000 americani, se non 98.000, muoiono ogni anno in ospedale a seguito di errori medici" ⁽³⁾.
Sebbene questi numeri siano stati contestati ⁽⁴⁾ o accettati ⁽⁵⁾, è evidente l'interesse del mondo americano ad indagare questo fenomeno ed a sviluppare strategie atte alla sua riduzione ^(6-10).
Ancor più interessante è il fatto che a seguito del rapporto dello ION ⁽³⁾ il Congresso Americano ha cominciato delle audizioni ed il Presidente ha ordinato un grande studio di fattibilità per migliorare le raccomandazioni dei segnalatori. Lo IOM ha inoltre richiesto un grande sforzo nazionale per migliorare ed accrescere il numero di segnalazioni di eventi avversi ed errori, per sviluppare programmi di sicurezza nelle organizzazioni sanitarie, per intensificare gli sforzi delle società scientifiche e del personale sanitario.
Secondo Leape ⁽⁵⁾ "il rapporto dello IOM ha galvanizzato un movimento nazionale per migliorare la sicurezza dei pazienti. Era ora. Sebbene l'impatto iniziale del rapporto sia in parte dovuto allo shock determinato dai numeri, il suo effetto a lungo termine sarà dato dalla forza del messaggio che afferma che gli errori medici possono essere evitati ridisegnando il lavoro del medico". Continua Leape ⁽⁵⁾ " Gli errori e l'eccesso di mortalità possono essere eliminati, ma soltanto se l'attenzione e la preoccupazione verranno spostate dall'individuo al sistema orientato all'errore del lavoro medico. Questo è il messaggio dello IOM ed è un messaggio di speranza. I medici dovrebbero abbracciare questo messaggio con forza ed entusiasmo.
A quando un segnale simile nel nostro paese?

Bibliografia.

1. Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients: result of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med, 1991; 324: 370-376.
2. Thomas EJ et al. Incidence of types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med care 2000; 38: 261-271.
3. Kohn LT et al. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine; 1999.
4. Mc Donald CJ et al. Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine Report. JAMA 2000; 284: 93-95.
5. Leape LL. Institute of Medicine medical error figures are not exaggerated. JAMA 2000; 284: 95-97.
6. Thomas EJ et al. Costs of medical injuries in Utah and Colorado. Inquiry 1999; 36: 255-264.
7. Phillips DP et al. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lancet 1998; 351: 643-644.
8. Weingart SN et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320: 774-777.
9. Dubois RW et al. Preventable deaths: who, how often, and why? Ann Intern Med 1988; 109: 582-589.
10. Andrews et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997; 349: 309-313.

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