Precedente1. Alterazioni ungueali indotte da farmaci dovute a danni ai cheratinociti della matrice ungueale
Numerosi farmaci interferiscono con la cinetica e la cheratinizzazione dei cheratinociti della matrice ungueale. Un insulto severo produce una brusca diminuzione o un arresto della loro attività mitotica con comparsa di una linea di Beau o di onicomadesi, mentre un insulto più lieve si manifesta con assottigliamento lamina, fragilità e/o diminuita velocità di crescita dell'unghia. Un altro sintomo di un danno transitorio della cheratinizzazione della matrice ungueale è leuconichia vera trasversa.
1.1. Linee di Beau
Le linee di Beau sono causate da una diminuzione transitoria dell' attività mitotica dei cheratinociti della matrice ungueale ed appaiono come depressioni trasversali della superficie della lamina [ 4 ]. La profondità della depressione indica l'entità del danno alla matrice e la sua lunghezza indica la durata dell' insulto. Le linee di Beau indotte da farmaci coinvolgono tipicamente tutte le 20 unghie e compaiono alcune settimane dopo l' inizio del trattamento. Le linee di Beau sono uno degli effetti collaterali più comuni dei chemioterapici e sono dovute alla tossicità di questi farmaci su tessuti con intensa attività mitotica, quali la matrice ungueale, la matrice dei follicoli piliferi e le mucose [ 5 ]. Linee di Beau multiple nella stessa unghia indicano cicli ripetuti del farmaco. Tutti i farmaci chemioterapici possono provocare linee di Beau, che sono più comuni dopo chemioterapie brevi con alte dosi, e dopo chemioterapia di combinazione. Altre cause frequenti di linee di Beau sono la radioterapia e i retinoidi (etretinate) [ 6 ].
Le linee di Beau non richiedono alcun trattamento, poiché riflettono un danno già avvenuto a carico della matrice ungueale. Si muovono distalmente con la crescita dell'unghia e vengono quindi eliminate.
1.2. Onicomadesi
L'onicomadesi descrive la presenza d'un solco trasversale a tutto spessore che divide l'unghia in due parti. Rappresenta il grado estremo delle linee di Beau, delle quali riconosce la stessa patogenesi, cioè un arresto temporaneo dell' attività mitotica della matrice ungueale. Tutti i farmaci responsabili della comparsa delle linee di Beau possono causare onicomadesi, a seconda del dosaggio del farmaco e delle condizioni del paziente. L'onicomadesi è particolarmente frequente in pazienti trattati con chemioterapici ad alte dosi, ma è stata anche riportata in pazienti sottoposti a radioterapia, o dopo il trattamento con carbamazepina, carbonato di litio ed alti dosaggi di cefaloridina e cloxacillina [ 7 ]. Nella necrolisi epidermica tossica l'onicomadesi può essere seguita da perdita permanente dell'unghia dovuta a distruzione della matrice. Onicomadesi e linee di Beau, insieme ad altre alterazioni ungueali, sono state osservate in pazienti che hanno sviluppato una reazione di fotosensibilizzazione ai sulfamidici [ 8 ].
Come per le linee di Beau, non vi é trattamento l' onicomadesi, che progredirà gradualmente in senso distale con la crescita dell'unghia. I pazienti possono lamentare dolore in corrispondenza della fissurazione dell'unghia, dove il letto ungueale non è coperto dalla lamina ed è quindi esposto ai traumi.
1.3. Leuconichia vera
Nell'unghia normale la lamina è trasparente in quanto costituita da cellule completamente cheratinizzate e prive di nucleo. Un danno ai cheratinociti della matrice distale può alterare la loro cheratinizzazione con conseguente persistenza dei nuclei all'interno della lamina ungueale: questa porzione di lamina non sarà quindi trasparente ma apparirà bianca ed opaca, perché riflette la luce. La colorazione bianca della lamina dovuta danni della matrice ungueale è chiamata leuconichia " vera", in contrasto con la leuconichia " apparente " dovuta ad alterazioni del letto ungueale. La leuconichia traversa indotta da farmaci si manifesta con una o più bande trasversali, larghe 1 o 2 millimetri, solitamente localizzate alla stessa altezza nelle diverse unghie, ad indicare che l'insulto ha interessato contemporaneamente tutte le matrici ungueali. La leuconichia trasversa è solitamente causata dai chemioterapici [ 9 ], soprattutto ciclofosfamide, adriamicina e vincristina. E' stata riportata anche dopo avvelenamento con sulfamidici, pilocarpina e arsenico. Nell' avvelenamento da arsenico, sia acuto che cronico, le unghie mostrano tipicamente una o più bande molto sottili di leuconichia trasversa, chiamate linee di Mee, che interessano la lamina in tutta la sua larghezza [ 10 ].
Le bande del leuconichia trasversa si muovono distalmente con la crescita dell'unghia ed infine scompaiono.
1.4. Alterazioni della velocità di crescita dell'unghia
Numerosi farmaci sono stati associati con un' aumentata o diminuita velocità di crescita dell'unghia. In alcuni casi questo effetto collaterale è anedottico o è stato segnalato solo in un singolo paziente, mentre in altri casi l' associazione del farmaco con un' alterata velocità di crescita dell'unghia è ben documentata. Mentre la diminuzione della velocità di crescita dell'unghia può essere spiegata da una diminuita attività mitotica dei cheratinociti della matrice ungueale, il meccanismo mediante il quale un farmaco può causare un' accelerazione della velocità di crescita dell'unghia è ancora sconosciuto. Sono stati associati ad una diminuita velocità di crescita litio, metotrexate, zidovudina (AZT), ciclosporina A e eparina. I retinoidi possono indurre un sia aumento che una diminuzione della velocità di crescita dell'unghia [ 8 ]. Un'accelerata crescita dell'unghia è stata segnalata in pazienti che assumevano anticoncezionali orali, L-DOPA [ 11 ] ed in pazienti trattati con itraconazolo in terapia pulsata (400 mg / giorno per 1 settimana al mese) per onicomicosi; in questi pazienti le unghie mostravano anche aumentate striature longitudinali ("nail beading") [ 12 ]. Un' accelerata crescita dell'unghia è stata segnalata anche in pazienti trattati con fluconazolo [ 13 ].
La velocità di crescita dell'unghia ritorna normale dopo l'interruzione del trattamento.
1.5. Assottigliamento e fragilità dell'unghia
Un danno lieve ai cheratinociti della matrice ungueale può portare alla produzione di una lamina più sottile e più fragile del normale. La fragilità ungueale indotta da farmaci può manifestarsi con onicoschizia lamellina, dove gli strati superficiali della lamina si staccano per formazione di clivaggi sul piano orizzontale, o con elconissi, dove la fragilità dell'unghia coinvolge la superficie della parte prossimale della lamina. Un' aumentata fragilità dell'unghia è un effetto collaterale frequente dei chemioterapici, ma si può anche osservare in pazienti trattati con retinoidi [ 6 ], dove la aumentata fragilità dell'unghia può essere responsabile dell'alta incidenza di unghie incarnite e di granulomi piogenici multipli. Infatti l' estremità distolaterale della lamina divenuta fragile si rompe facilmente con successiva penetrazione della spicula nella piega ungueale laterale. Questa evenienza, insieme all' aumentata formazione di tessuto di granulazione indotta dai retinoidi, porta alla comparsa di unghie incarnite e di granulomi piogenici [ 14 ]. Una diminuita fragilità dell'unghia associata ad una aumentata velocità di crescita è stata invece segnalata in pazienti che assumevano anticoncezionali orali [ 15 ].
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