Medicina complementare o alternativa: necessità di stabilire una plausibilità biologica o clinica

(questo lavoro è un ampio sunto, effettuato dalla dott.ssa Nadia Piacentini del lavoro “Complementary or alternative medicine: the nedd for plausibilità” di cui è autore L. John Hoffer, apparso su JAMC 2003; 168: 180-182).

La valutazione dell’efficacia di un trattamento si avvale dei trial randomizzati controllati (RCT). La prova che un trattamento sia efficace richiede almeno un trial definitivo o più trial convincenti. Prima di arrivare ad un RCT definitivo, è necessario un lungo processo di raccolta di informazioni volte a stabilire la presenza di tossicità, a ottimizzare i parametri della terapia e a stabilire l’importanza clinica dei suoi effetti (“processo di costruzione della plausibilità”) ⁽¹⁾ e solo quelle terapie che, da questa fase, risultano promettenti meritano di essere valutate con un trial definitivo. Quando le informazioni provengono da studi biochimici, tissutali o su animali e puntano a studiare il meccanismo d’azione o a dimostrare l’effetto biologico desiderato, esse conferiscono al trattamento una plausibilità biologica. Le informazioni provenienti da studi epidemiologici, case report o trial clinici controllati o aperti possono conferire una plausibilità clinica. Una terapia è sufficientemente plausibile dal punto di vista scientifico, tanto da meritare l’attuazione di costosi e lunghi test definitivi se è biologicamente o clinicamente plausibile. Questo è valido anche per la medicina complementare o alternativa (CAM), la cui definizione non è delle più semplici ⁽²⁾. L’US National Institutes of Health National Center for Complementary and Alternative Medicine definisce la CAM una terapia utilizzata in sostituzione (alternativa) o in associazione (complementare) alla terapia convenzionale per una specifica patologia. Si parla di terapia convenzionale se la sua efficacia è stata dimostrata con trial clinici o se il suo razionale biologico rientra nei criteri della plausibilità scientifica, pur mancando prove certe della sua efficacia ⁽³⁾. La CAM non è considerata medicina convenzionale poiché manca una buona evidenza di efficacia clinica (plausibilità clinica) e poiché non rientra nei criteri della plausibilità biologica. Tuttavia, appare evidente che questa definizione teorica può essere difficilmente applicabile in pratica. I criteri per stabilire il livello di plausibilità biologica o clinica possono cambiare da caso a caso. Inoltre, una terapia può essere biologicamente plausibile ma non essere sottoposta ai test definitivi per ragioni di praticità clinica o per problemi di costi. Infine, alcune terapie continuano ad essere considerate CAM, come la glucosamina solfato nella terapia dell’osteoartrosi o l’iperico nella terapia della depressione, quando in realtà non rispondono precisamente alla definizione, poiché trial randomizzati controllati hanno verificato la loro efficacia ⁽³⁾.
Molte terapie CAM sono facilmente testabili attraverso i RCT convenzionali, poiché si tratta di semplici farmaci con indicazioni cliniche standard. Altre terapie, invece, sono più difficili da valutare, o a causa della loro complessità o a causa della natura della filosofia medica alternativa dalla quale derivano. Alcune terapie CAM utilizzano definizioni di salute, diagnosi e malattia che differiscono radicalmente da quelle utilizzate nella medicina convenzionale. Alcune sono più che altro considerate come uno stile di vita, come pratiche culturali e spirituali ⁽⁴⁾.
Comunemente, nei RCT sui farmaci viene utilizzato un placebo per mascherare sia ai pazienti, sia ai ricercatori la natura del trattamento, questo non è sempre facilmente attuabile con la terapia CAM. Per fortuna, ormai, è quasi universalmente riconosciuto che anche trial non in cieco, ma ben disegnati, possono fornire risultati scientificamente validi ^(5-8). I problemi possono sorgere quando si vuole randomizzare i partecipanti ad un trial in gruppi placebo, nessun trattamento o terapia alternativa, in cui essi non scelgono liberamente il gruppo cui afferire, in quanto la terapia CAM tende ad essere molto complicata o a richiedere una partecipazione attiva ^(9,10). Un modo per ovviare a questo problema potrebbe essere la randomizzazione per gruppi, in cui l’unità di randomizzazione è un reparto ospedaliero, un ambulatorio medico o una comunità ^(11-15).
Il punto cruciale da risolvere riguarda, invece, la stessa definizione di terapia CAM che implica una non plausibilità scientifica. Allora, se un trattamento non è scientificamente plausibile, come si fa a procedere con la sua valutazione scientifica? Il modo più corretto per ovviare a questa contraddizione di fondo sarebbe quello di sottoporre le terapie CAM allo stesso “processo di costruzione della plausibilità” cui vengono sottoposte le terapie convenzionali prima di passare al vaglio del trial definitivo. Quando la plausibilità aumenta, l’opportunità di sottoporre la terapia ad un RCT definitivo diventa più pressante e la terapia CAM diventa una candidata ai test definitivi.
Una terapia CAM non ha bisogno di essere biologicamente plausibile per meritare un test definitivo. Importanti classi farmacologiche sono state identificate grazie ad osservazioni empiriche ed i test empirici in vitro continuano ad essere la metodica più comune per la scoperta di nuovi farmaci. La plausibilità biologica è tuttavia utile. Un meccanismo d’azione biologicamente plausibile aiuta enormemente il ricercatore nel selezionare sia un appropriato regime posologico sia una popolazione campione adeguata e stimola a continuare la ricerca anche di fronte a risultati scoraggianti. Tale plausibilità, purtroppo, manca per molte terapie CAM. Questo non significa che esse non siano efficaci, ma che il processo di valutazione procederà soltanto sulla base della plausibilità clinica. I metodi di valutazione sono molti, anche se alcuni di questi sono ancora oggi considerati non scientifici, come i trial clinici non randomizzati o aperti e i case report. In realtà, i trial clinici non randomizzati tendono a predire con ragionevole accuratezza i risultati dei successivi RCT definitivi ⁽¹⁶⁾ e i case report consentono una raccolta di informazioni ed una loro interpretazione che può essere standardizzata per ottenere la massima attendibilità e validità ⁽¹⁷⁾. Un’opportunità sfruttabile in alcune situazioni è il trial randomizzato controllato di singoli individui. In tale tipo di studio, denominato “n-of-1” e disegnato presso l’università McMaster in Ontario, il paziente agisce sotto il proprio controllo ^(18,19). In questo caso, però, un solo risultato positivo non prova che quel trattamento sia efficace per tutti i pazienti con una determinata malattia ⁽¹⁸⁾. Al contrario, una serie di risultati positivi e coerenti può contribuire a costruire la plausibilità del trattamento in studio.
La cosa più importante quando si cerca di rendere produttive le ricerche riguardanti la CAM è creare dei meccanismi che aiutino il ricercatore a costruire la plausibilità clinica. A tal fine è necessario sviluppare linee guida per i case report e per i trial clinici non controllati, coinvolgere consulenti che istruiscano i medici sulla CAM, istituire corsi di formazione per i medici su come condurre il processo di costruzione della plausibilità, creare un registro centrale di tutti i risultati (positivi e negativi) degli studi di costruzione della plausibilità.
In conclusione, i trial randomizzati controllati rappresentano il modo migliore per provare l’efficacia della maggior parte delle terapie CAM. Le procedure coinvolte possono essere sofisticate, complesse e costose e sta ai ricercatori la capacità di identificare quale tra le tante terapie CAM meriti una valutazione attraverso un RCT definitivo e tale scelta dovrebbe essere fatta sulla base del processo di costruzione della plausibilità. Quando possibile, dovrebbero essere fatti tutti i tentativi per stabilire un meccanismo d’azione credibile per una terapia CAM candidata al trial randomizzato controllato finale, poiché questo consentirebbe di aumentare la sua plausibilità biologica e ridurrebbe il rischio di risultati falsi negativi del trial definitivo. Quando manca la plausibilità biologica, la plausibilità clinica da sola deve essere la base per determinare se è non è il caso di procedere alla fase più costosa del RCT definitivo.

Bibliografia

1. Antman K et al. Designing and funding clinical trials of novel therapies. NEJM 2001; 344: 762-763
2. Spencer JW. Essential issues in complementary/alternative medicine. In Spencer JW, Jacobs JJ, eds. Complementary/alternative medicine: an evidence based approach. Mosby: St Louis 1999, p. 3-36
3. Hoffer LJ. Complementary or alternative medicine: the need for plausibility. JAMC 2003; 168: 180-182
4. O'Hara DP. Is there a role for prayer and spiritually in health care? Med Clin North Am 2002; 86: 33-46
5. Appel LJ et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. NEJM 1997; 336: 1117-1124
6. Sacks FM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. DASH sodium Collaborative Research Group. NEJM 2001; 344: 3-10
7. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is a placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. NEJM 2001; 344: 1594-1599
8. Knowler WC et al. reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002; 346; 393-403
9. Antman K et al. Complementary and alternative medicine: the role of the cancer centre. J Clin Oncol 2001; 19: 55S-60S
10. Hart A. Randomised controlled trials: the control group dilemma revisited. Complement Ther Med 2001; 9: 40-44
11. Byar DP. Some statistical considerations for design of cancer prevention trials. Prev Med 1989; 18: 688-699
12. Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalised older patients. NEJM 1999; 340: 669-676
13. Donohoe ME et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus-a randomised controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med 2000; 17: 581-587
14. Walker AE et al. A recruitment strategy for cluster randomised trials in secondary care settings. J Eval Clin Pract 2000; 6: 185-192
15. Gortmaker SL et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 409-418
16. Ioannidis JP et al. Comparison of evidence of treatment effects in randomised and non randomised studies. JAMA 2001; 286: 821-830
17. Lukoff D et al. The case study as a scientific method for researching alternative therapies. Altern Ther Health Med 1998; 4: 44-52
18. Guyatt G et al. Determining optimal therapy-randomised trials in individual patients. NEJM 1986; 314: 889-892
19. Guyatt G et al. A clinician’s guide for conducting randomised trials in individual patients. CMAJ 1988; 139: 497-503

Torna all'elenco dei corsi disponibili