EFFICACIA E SICUREZZA DELLE ERBE MEDICINALI: ANALISI DEI DATI TRATTI DA UNA RECENTE REVIEW
Marianna Gentile e Giovanni Polimeni – Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina.

Le erbe sono da secoli usate per migliorare la salute e nella cura di un gran numero di malattie ed attualmente circa l’80% dei trattamenti, nei paesi in via di sviluppo, prevede l’uso di erbe per curare, prevenire, diagnosticare patologie o come integratori dietetici⁽¹⁾.
Il notevole e crescente consumo di erbe medicinali è legato alla loro disponibilità sul mercato, al fascino della pubblicità ed all’intramontabile bisogno umano di sentirsi confortato dal “contatto” con la natura. Di qui la necessità di una esatta visione riguardo ai rischi di tossicità che i principi attivi presenti nelle erbe (intere o parti di esse) possono comportare, a seguito di un loro uso non adeguato e di una efficacia e sicurezza spesso non realmente garantite⁽²⁾. Grande e incontrollato è, poi, il mercato delle erbe via internet, cui sempre più utenti si rivolgono, fiduciosi della bontà di tutto quello che, confezionato ed etichettato, è ritenuto sicuro, a maggior ragione essendo di origine naturale⁽³⁾. Il 59% degli adulti americani crede (erroneamente) che una qualche organizzazione governativa sia incaricata di approvare la commercializzazione di erbe ed integratori⁽⁴⁾.
Alla luce di queste considerazioni, l’1 Aprile 2004, sull’American Journal of Medicine (2004;116:478-485) è stata pubblicata una esaustiva review, a cura di Stephen Bent e Richard Ko, la cui stesura è stata ultimata nel Marzo del 2003, relativa alle erbe di più comune impiego negli USA. Gli autori, prendendo atto dei dati emersi da numerosi studi epidemiologici, riportano che circa un quarto della popolazione adulta fa uso di erbe per curare malattie, anche croniche e gravi, o per migliorare la salute. L’accento su tale aumento è messo anche dall’andamento dei dati annuali di vendita dei fitoterapici (da 1 miliardo di dollari nel 1994 a 4 miliardi nel 1998)⁽⁵⁾. Tutto ciò contrasta con le limitate informazioni circa l’efficacia e la sicurezza dei prodotti erboristici, la carenza di studi relativi alla farmacologia ed alle possibili interazioni con altre erbe o farmaci concomitanti.
Una importante parte del lavoro dei due autori consiste nella ricerca e valutazione delle reviews sistematiche disponibili sull’efficacia delle 10 erbe più comunemente usate negli USA (tabella 1).

Di queste erbe, solo 4 (Aglio, Ginkgo biloba, Serenoa Repens ed Iperico), forniscono evidenze di efficacia basate su dati statisticamente significativi, mentre la validità dei circa 20.000 prodotti erboristici disponibili⁽⁶⁾, non è spesso suffragata da alcuna sperimentazione clinica controllata e randomizzata (RCT). Nell’esaminare sistematicamente gli studi clinici, gli autori hanno tenuto conto sia della diversità metodologica che dell’attendibilità degli studi più vecchi rispetto a quelli più recenti.

Aglio

Una recente raccolta di cinque lavori sull’impiego dell’Aglio nell’ipercolesterolemia⁽⁷⁾, dimostra che questo riduce i livelli di colesterolo totale dal 4% al 6% in più del placebo, dati che smentiscono quelli dei due precedenti studi che assegnavano valori percentuali più alti (dal 9% al 12%) ^(8,9). Una riduzione del livello ematico di colesterolo dal 4% al 6% equivale a quella ottenuta con un’opportuna dieta alimentare⁽¹⁰⁾ e si allontana molto da quella ottenibile attraverso l’uso di statine (dal 17% al 32%). Il principio attivo dell’Aglio è un composto dello zolfo contenente allicina, che ha azione inibente sul 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi, deputato alla sintesi del colesterolo⁽¹¹⁾.

Ginkgo biloba

Due reviews sistematiche sull’uso di Ginkgo biloba (GB) nel trattamento della demenza hanno concluso che gli effetti nel rallentarla sono migliori rispetto al placebo^(12-13). Una terza review ne conferma l’efficacia, ma sottolinea anche alcuni limiti metodologici e suggerisce il ricorso a nuovi e più ampi studi⁽¹⁴⁾. Riunendo i risultati di precedenti studi, una review conclude che l’uso di GB porta ad un miglioramento del 3%, calcolato tramite la Scala Cognitiva della Malattia di Alzheimer⁽¹²⁾, valore comparabile a quello ottenuto con l’uso di tacrina⁽¹⁵⁾. Un recente e molto accurato RCT sul GB non riscontra un’effettiva azione di miglioramento della funzione cognitiva nell’anziano in assenza di demenza⁽¹⁶⁾. I principi attivi del GB sono soprattutto terpenoidi e flavonoidi. I flavonoidi hanno azione antiossidante e favoriscono la circolazione cerebrale e periferica attraverso una vasodilatazione mediata dall’ossido nitrico. I terpenoidi inibiscono il legame del fattore attivante le piastrine che, di norma, è un potente mediatore dell’infiammazione⁽¹⁷⁾.

Serenoa Repens

Sebbene i precedenti studi sulla Serenoa Repens siano limitati come durata e nelle valutazioni dei risultati, una recente review conferma miglioramenti sui sintomi di patologie a carico del tratto urinario e sulla circolazione⁽¹⁸⁾. Due studi, separatamente, hanno evidenziato per questa erba una efficacia paragonabile alla finasteride^(19,20). Dei tre successivi studi più piccoli condotti^(21-23), solo uno riporta risultati statisticamente validi sul miglioramento dei sintomi urinari⁽²¹⁾. E’ in corso, attualmente, su questa erba un grosso studio che prevede di essere ultimato entro l’anno⁽²⁴⁾.

L’estratto di Serenoa Repens contiene principalmente acidi grassi liberi ed, in piccola parte, steroli compresi i beta-sitosteroli. Il meccanismo d’azione di tali estratti non è noto, ma viene ipotizzata per essi un’attività antinfiammatoria, un effetto antiandrogenico ed un’azione inibente sia il 5-alfa-reduttasi che il fattore di crescita⁽¹⁷⁾.

Iperico

L’iperico è stato sottoposto a 5 studi dai quali risulta avere un’azione favorevole nel trattamento della depressione^(25-29). Un confronto fra l’iperico e l’imipramina, un antidepressivo triciclico, attribuisce all’erba una maggiore attività e minori effetti collaterali⁽³⁰⁾. Due recenti RCT condotti negli Stati Uniti non hanno trovato che l’iperico abbia attività sulla depressione maggiore^(31,32) ma solo sulle forme della malattia lievi e moderate, e che i precedenti studi presentavano dei problemi metodologici. I principi attivi di tale pianta sono l’ipericina e l’iperforina, che inibiscono il reuptake delle monoammine, tra cui la serotonina, la noradrenalina, la dopamina e gli aminocidi neurotrasmettitori gamma-aminobutirrico e gutammato⁽³³⁾.

L’efficacia relativa alle altre 6, delle 10 erbe più usate, non è sufficientemente dimostrata.

Una review ha preso in esame 8 studi sull’efficacia dell’Echinacea nel raffreddore comune⁽³⁴⁾ e sebbene 6 studi riportino risultati positivi, le differenze nei disegni degli studi e nei metodi di rilevamento degli outcome rendono imprecisa la valutazione di efficacia. Due RCT placebo-controllati sull’Echinacea nel trattamento del raffreddore comune condotti su 148 studenti negli USA⁽³⁵⁾ ed un altro sulla prevenzione del medesimo, su 109 pazienti adulti di una clinica tedesca⁽³⁶⁾, non hanno riscontrato benefici. Malgrado le scarse conferme di efficacia, il consumo di questa erba è tanto elevato (da sola rappresenta il 10% del mercato) da aver spinto l’OMS a dichiararla a rischio di estinzione. Nel 2004, successivamente alla review di Bent e Ko, è stato pubblicato un lavoro di Yale e coll. sull’impiego dell’Echinacea (Archives of Internal Medicine 2004; 164:1237-1241), condotto su una popolazione uniforme di 128 pazienti. Da questo non è emersa alcuna evidenza di efficacia, rispetto al placebo. Gli Autori precisano che i risultati potrebbero dipendere dall’esiguità del campione e auspicano ulteriori studi sull’erba.

Le reviews sistematiche sul Ginseng⁽³⁷⁾ e sull’Aloe⁽³⁸⁾ non hanno trovato per queste evidenti benefici nel trattamento di alcuna patologia. Ugualmente, non è dimostrabile l’efficacia per le altre tre erbe: estratto di semi di Vitis Vinifera, Tè verde e Mirtillo, per le quali non esistono reviews pubblicate.

Le erbe usate nel trattamento sintomatico della menopausa, pur non essendo tra le 10 erbe più usate, sono destinate a guadagnare popolarità dato che i benefici della terapia ormonale sostitutiva sono oggi messi in discussione⁽³⁹⁾. Una recente review, condotta sulle erbe utilizzate nel trattamento sintomatico della menopausa, ha concluso che solo una, la Cimicifuga racemosa, sembra essere efficace nelle vampate; infatti dei 4 RCT condotti, 3 hanno dato risultati positivi⁽⁴⁰⁾. Tuttavia, nessuno studio è durato più di 6 mesi e gli autori ipotizzano una possibile stimolazione indotta dall’erba sull’endometrio e sulla ghiandola mammaria⁽⁴⁰⁾. I principi attivi ed il meccanismo d’azione della Cimicifuga non sono noti.

Se l’evidenza di attività di queste 10 erbe più usate è limitata, ancor più o nulla lo è quella per gli altri 20.000 prodotti erboristici disponibili in commercio negli USA⁽⁶⁾.

La situazione non è migliore per le erbe di provenienza cinese; infatti, una review recente sulle erbe Cinesi, utilizzate nella cura di malattie respiratorie, ha trovato che per esse esistono prove di efficacia molto limitate⁽⁴¹⁾. Un’altra estesa review di RCT pubblicati su riviste di medicina tradizionale cinese, mette in risalto le molte pecche nelle metodologie di parecchi di questi studi, inclusi rilevamenti e controlli inadeguati, nessuna informazione su sospensione del trattamento e inadeguate analisi statistiche⁽⁴²⁾.

Nella review si affronta anche il problema della variabilità e incoerenza nelle concentrazioni dei vari composti chimici organici (alcaloidi, tannini, terpeni, flavonoidi, steroli, acidi grassi, glicosidi, saponine) presenti, spesso simultaneamente, negli estratti. E’ noto infatti che le diverse metodologie di estrazione (a secco o a caldo), i fattori ambientali e climatici, fattori genetici, contaminazioni del terreno di coltura, condizionano la concentrazione in principi attivi, talvolta indicendo i produttori a manipolare i loro prodotti per ottenere l’esatta concentrazione dei principi attivi di interesse (es. l’iperforina aggiunta all’estratto di iperico).

Il problema si complica con le partite di erbe provenienti da paesi in cui le colture sono poco controllate o, ancor più, con le invadenti formule della medicina cinese, che utilizza anche prodotti di origine animale e minerali⁽¹⁷⁾, di cui si ignora l’esatta composizione, perché non riportata o in lingua originale (es. il mandarino).

Causa di tanta poca chiarezza è la regolamentazione non idonea che riguarda le erbe medicinali. In USA, infatti, le erbe sono ritenute integratori alimentari e sono soggette a regolamentazione secondo il Dietary Supplement Health and Education Act del 1994, che non prevede l’obbligo per i produttori di fornire prove di efficacia e sicurezza per l’approvazione da parte dell’FDA alla commercializzazione dei loro prodotti⁽⁴³⁾. Inoltre, per ritirare un prodotto erboristico dal commercio è l’FDA che dovrebbe farsi carico legale per dimostrarne la non sicurezza. La legge americana non richiede ai produttori neanche la notificazione delle ADR da uso dei loro prodotti erboristici all’FDA⁽⁴⁴⁾.

Per quanto riguarda la sicurezza, la review riporta vari studi sulle significative incidenze di effetti collaterali seri e a volte letali, legati all’uso di erbe, che colpiscono anche pazienti in buona salute⁽²⁾, o ad interazioni tra queste e farmaci (tabella 2). Una recente casistica ha riguardato 104 donne, che dopo aver fatto uso di erbe cinesi per perdere peso, contenenti Aristolochia fangchi, ha sviluppato una nefropatia⁽⁴⁵⁾. Tale erba si è rivelata anche carcinogena. Un integratore alimentare, contenente l’erba yohimbina, in aggiunta a norefedrina, sodio usniato, caffeina e 3,5-diiodotironina, ha causato epatossicità in 7 pazienti⁽⁴⁶⁾. Recentemente, infine, la popolare erba Kava Kava è stata associata a danni epatici, inclusi casi di trapianti ed un decesso⁽⁴⁷⁾. Anche per l’Efedra diversi studi hanno segnalato alte incidenze di ADR a carico del sistema cardiocircolatorio⁽⁴⁸⁾, tanto che l’erba è stata bandita dal commercio.

Effetti collaterali possono essere causati anche da contaminanti, come riportato da uno studio su 260 medicine asiatiche, da cui è risultato che il 25% di esse conteneva alti livelli di metalli pesanti (piombo, mercurio e arsenico) e che un altro 7% conteneva prodotti farmaceutici non dichiarati, aggiunti illegalmente⁽⁴⁹⁾.

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