Reazioni avverse da erbe medicinali
A cura di
Gioacchino Calapai, Giovanni Polimeni, e Achille P. Caputi

Interazioni fra iperico (Erba di San Giovanni) e farmaci

Indice

Interazione con

1. indinavir.
2. ciclosporina.
3. warfarina.

• Invito alle autorità dell'Unione Europea
• Dichiarazione dell'EMEA sul rischio di interazioni con antiretrovirali (EMEA/6321/00 del 28 febbraio 2000)
• Messaggio del prof. A. Breckenridge, Direttore del Committee on Safety of Medicines (CSM) inglese, su importanti interazioni fra preparaparzioni di Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) e prescrizioni di farmaci (29 febbraio 2000)

Interazione con l'indinavir.
Su Lancet (2000; 355: 547-548) il dr. Piscitelli e collaboratori del National Institute of Health degli Stati Uniti riportano che, nel volontario sano, l'Erba di San Giovanni riduce di circa il 57% l'area sotto la curva (AUC) e la concentrazione ematica di picco dell'indinavir. Alla luce di questi dati essi affermano che la riduzione dei livelli di indinavir può portare a resistenza virale e a fallimento della terapia e raccomandano di non usare l'iperico in pazienti trattati solamente con questo inibitore delle proteasi. Inoltre, suggeriscono di evitare l'iperico in pazienti trattati con altri farmaci che vengono metabolizzati dall'isoenzima 3A4 del citocromo P450.

Interazione con la ciclosporina.
Sempre su Lancet (2000; 355: 548) Ruschitzka e collaboratori riportano di 2 pazienti con trapianto di cuore che iniziarono ad avere una fase acuta di rigetto alcune settimane dopo aver iniziato ad assumere l'Erba di San Giovanni. Gli autori riscontrarono livelli plasmatici di ciclosporina al di sotto di quelli terapeutici, livelli che tornarono normali dopo l'interruzione dell'iperico.

Interazione con la warfarina.
In un altro lavoro su Lancet (2000; 355: 576) la Medical Product Agency svedese afferma di aver ricevuto 7 segnalazioni di ridotto effetto anticoagulante della warfarina e 9 segnalazioni di alterazioni del flusso mestruale a seguito di uso concomitante di iperico. L'agenzia svedese ha richiesto alle ditte che commercializzano l'Erba di San Giovanni di studiare l'estensione dell'interazione e di inserire nel foglietto informativo che l'iperico non dovrebbe essere usato insieme ad altri farmaci.

Invito alle autorità dell'Unione Europea
Il Dr K. Jobst ed alcuni suoi colleghi (Lancet 2000; 355: 575) ritengono tuttavia che l'Erba di San Giovanni andrebbe usata, ed affermano che altri cibi e bibite hanno effetti sul sistema del citocromo P450, fra cui il succo di pompelmo (che lo inibisce) ed alcuni vegetali, come il cavolo, che lo inducono. Alla luce di ciò essi invitano le autorità dell'Unione Europea, che stanno rivedendo la legislazione sulle erbe medicinali, di continuare ad autorizzare la loro dispensazione come farmaci da banco, ma con accurate modifiche dei foglietti illustrativi relativamente agli effetti avversi.

Dichiarazione dell'EMEA sul rischio di interazioni con antiretrovirali (EMEA/6321/00 del 28 febbraio 2000)
"L'agenzia europea di valutazione dei medicamenti (EMEA) desidera attirare l'attenzione sul fatto che prodotti contenenti Hypericum perforatum hanno la potenzialità di interagire con prodotti medicinali. L'Hypericum perforatum è ampiamente usato in differenti prodotti che possono essere venduti liberamente o essere oggetto di prescrizione medica.
Nell'ultimo anno sono comparsi nella letteratura case reports e dati di farmacocinetica sulle interazioni fra Hypericun perforatum e farmaci, fra cui ciclosporina, digossina, contraccettivi orali, teofillina e warfarin. Queste interazioni possono portare a riduzione della concentrazione ematica e quindi a riduzione dell'effetto terapeutico di questi prodotti medicinali. Poiché queste interazioni sono causate da induzione enzimatica, la sospensione dei prodotti contenenti Hypericum perforatum può portare ad aumento delle concentrazioni ematiche di alcuni medicinali e quindi a tossicità (in particolare ciclosporina, digossina, teofillina e warfarina)"
Dopo aver riferito del lavoro di Piscitelli e collaboratori sulla interazione fra iperico ed indinavir, sopra riportato, l'EMEA prosegue:
"Non vi sono al momento informazioni circa la possibilità che questa interazione avvenga anche con altri antivirali. Considerando le vie di metabolizzazione e di eliminazione di questi antivirali, in particolare degli inibitori delle proteasi e degli inibitori non-nucleosidici della transcriptasi inversa, esiste un potenziale rischio di interazione quando essi siano somministrati contemporaneamente con l'Hypericum perforatum e quindi che il loro effetto terapeutico diminuisca. Si allega la lista dei prodotti medicinali antiretrovirali centralmente autorizzati. Inoltre esistono altri prodotti antiretrovirali contenenti zidovudina, didanosina e zalcitabina, autorizzati su base nazionale.
Fino a quando non saranno disponibili dettagliate informazioni è probabile che esistano potenziali interazioni fra l'Hypericum perforatum e altri prodotti medicinali metabolizzati da alcuni isoenzimi del citocromo P450".
A seguito della revisione da parte del comitato scientifico dell'EMEA, il Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP), l'EMEA fa le seguenti raccomandazioni:

• I pazienti trattati con indinavir e, per estrapolazione anche con gli altri antiretrovirali per il trattamento delle infezioni da HIV-1, non dovrebbero assumere prodotti contenenti Hypericum perforatum poiché ciò può determinare perdita dell'effetto terapeutico e sviluppo di resistenza.
• Per i pazienti trattati con altri prodotti medicinali e che contemporaneamente assumono Hypericum perforatum o che hanno intenzione di farlo, verranno emesse altre avvertenze per gli operatori sanitari e per i pazienti da parte delle Autorità Nazionali competenti, tenendo in considerazione la locale regolamentazione di questi prodotti.

Gli operatori sanitari sono invitati a chiedere ai loro pazienti se usano prodotti contenenti Hypericum perforatum e a segnalare le sospette interazioni tra Hypericum perforatum e qualsiasi prodotto medicinale agli uffici nazionali di farmacovigilanza.
Nelle more, il CPMP continuerà a valutare le evidenze su questo argomento e richiederà modifiche delle schede tecniche e dei foglietti illustrativi dei medicinali centralmente autorizzati.

Messaggio del prof. A. Breckenridge, Direttore del Committee on Safety of Medicines (CSM) inglese, su importanti interazioni fra preparazioni di Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) e prescrizioni di farmaci (29 febbraio 2000)

Caro dottore/farmacista
Questo messaggio è per informarti di nuove evidenze su importanti interazioni fra prescrizioni di Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) ed alcuni farmaci che portano a perdita dell'effetto terapeutico dei farmaci prescritti. Le preparazioni di Erba di San Giovanni sono rimedi erboristici non autorizzati. Le concentrazioni di principi attivi di tali rimedi possono variare da una preparazione all'altra. Essi sono disponibili in farmacia, erboristeria ed in negozi che vendono alimenti per la salute. A causa di tale ampia disponibilità i vostri pazienti possono assumerli a vostra insaputa. Questa lettera e l'allegato foglietto riassumono le avvertenze del CSM e forniscono una guida sul trattamento dei pazienti.
Nuovi dati suggeriscono che le preparazioni di Erba di San Giovanni sono induttori di enzimi che metabolizzano vari farmaci. Ciò può determinare la riduzione dei livelli ematici e degli effetti terapeutici di alcuni farmaci metabolizzati da questi enzimi. Poiché le concentrazioni di principi attivi possono variare da una preparazione di Erba di San Giovanni ad un'altra e poiché i pazienti possono passare da una preparazione ad un'altra, il grado di induzione degli enzimi è probabile che vari. E importante notare che quando i pazienti cessano di assumere una preparazione contenente Erba di San Giovanni, i livelli ematici dei farmaci interagenti può aumentare con conseguente tossicità. Il CSM avverte che l'Erba di San Giovanni non dovrebbe essere usata con i seguenti farmaci:

• Indinavir
• Warfarina
• Ciclosporina
• Contraccettivi aorali
• Digossina
• Teofillina.

Sebbene non vi siano evidenze dirette, è anche probabile che vi siano interazioni, clinicamente rilevanti, con:

• Altri inibitori delle proteasi dell'HIV (saquinavir, ritonavir, nelfinavir)
• Inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa dell'HIV (efavirenz, nevirapina)
• Anticonvulsivanti (fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale).

Inoltre, le preparazioni di Erba di San Giovanni influenzano i neurotrasmettitori cerebrali e possono interagire con i farmaci psicotropi compresi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Le preparazioni di Erba di San Giovanni possono anche avere interazioni farmacodinamiche con i triptani usati per curare la cefalea. Queste interazioni possono risultare in gravi reazioni avverse.
I pazienti che stanno già assumendo questi farmaci non dovrebbero assumere l'Erba di San Giovanni. I medici ed i farmacisti sono avvertiti di chiedere ai pazienti se usano medicine non prescritte comprese le erbe medicinali. Specifiche informazioni relative a queste interazioni sono riportate nella Tabella I del foglietto allegato. Per favore tenete presente che l'azione di molti altri farmaci dipende dal grado del loro metabolismo e pertanto anche altri farmaci possono interagire con le preparazioni di Erba di San Giovanni. E' improbabile che le preparazioni Erba di San Giovanni interagiscano con i farmaci topici con limitato assorbimento e con farmaci non psicotropi che sono escreti per via renale.
Sospette interazioni con preparazioni di Erba di San Giovanni dovrebbero essere riportate al CSM/MCA mediante la Yellow Card.

I pazienti che assumono i farmaci elencati nella Tabella non dovrebbero iniziare un trattamento con preparazioni di Erba di San Giovanni

Nota bene:

1. Le azioni di molti altri farmaci dipendono dalla velocità del loro metabolismo e quindi anche altri farmaci possono interagire con le preparazioni di Erba di San Giovanni
2. È improbabile che le preparazioni di Erba di San Giovanni possano interagire con i medicinali topici con limitato assorbimento e con i farmaci non psicotropi che sono escreti per via renale.

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