Reazioni avverse da erbe medicinali
A cura di
Gioacchino Calapai, Giovanni Polimeni, e Achille P. Caputi

FITOTERAPIA: COSA SANNO I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AUSTRALIANI

In Germania vengono scritte dieci milioni di ricette per prodotti fitoterapici ogni anno ed oltre dieci milioni di terapie con farmaci da banco vengono autogestite direttamente dal paziente ⁽¹⁾. Un'Agenzia regolatoria governativa, chiamata Commissione Tedesca E, valuta ed approva le erbe medicinali basandosi su dimostrate evidenze di sicurezza ed efficacia ⁽²⁾. Centinaia di preparazioni erboristiche vengono approvate dalla Commissione E e sono regolate come farmaci da banco o medicine soggette a prescrizione ⁽³⁾.

Negli Stati Uniti, al contrario, le erbe medicinali sono di norma classificate come supplementi dietetici, sono acquistabili senza prescrizione ed hanno scarsa regolamentazione da parte dell'FDA (1). L'uso di prodotti erboristici è estremamente diffusa e crescente ⁽⁴⁾. Nel 1996 Brevoort ha valutato in 1.6 miliardi di dollari il mercato americano del 1994 ed in 3.9 miliardi di dollari quello del 1998 ⁽⁵⁾. Nel 1993 Eisenberg e coll. ⁽⁶⁾ hanno stimato che nel 1991 il 10.2% degli americani aveva visto un venditore di erbe medicinali, stima salita al 15.1% nel 1998 ^(7,8). Nel 1996 un'indagine del giornale Prevention e della rete televisiva ABC ha riportato che un terzo degli americani usa erbe medicinali con un fatturato annuo di 3.2 miliardi di dollari ⁽⁹⁾.

Il dibattito attuale sulla fitoterapia può riassumersi nelle seguenti domande ^(10-13):

• Quali fitoterapici (e a quali dosi) dovrebbero essere autorizzati?
• Chi dovrebbe prescriverli?
• Per quali malattie dovrebbero essere usati?
• Come dovrebbero essere standardizzate le preparazioni fitoterapiche?
• Quali ingredienti ed impurità dovrebbero essere accettate ed autorizzate?
• Quali valutazioni farmacocinetiche è necessario fare?
• Quali eventi avversi causano i prodotti fitoterapici?
• Quando sono controindicati?
• Quali sono le interazioni con i farmaci di sintesi?

In attesa che si abbiano risposte a tutti questi quesiti ci sembra importante valutare cosa sanno i medici sulla fitoterapia. Indagini all'uopo sono ancora carenti e quella sotto riassunta ci sembra estremamente importante per tutti gli operatori sanitari.

Il Dipartimento di Medicina Generale e Salute Pubblica dell'Università di Melbourne (Australia) ha indagato come le medicine complementari vengono accettate dai medici di medicina generale (MMG) australiani ⁽¹⁴⁾.
All'uopo hanno inviato, nel luglio 1997, un questionario ad un campione randomizzato di 800 MMG della Regione Vittoria. Il campione era rappresentativo dei MMG australiani in termini di sesso, età, area di lavoro (urbana o rurale) e numero di pazienti visitati alla settimana. Il questionario è stato restituito dal 64% (448) del campione.

Dall'indagine è possibile estrapolare cosa pensano i MMG della fitoterapia
Circa la metà dei MMG ha affermato di conoscere qualcosa di fitoterapia, contro l'80% che ha detto di conoscere qualcosa di agopuntura, ipnosi, meditazione e chiropratica.
Alla domande relative alla efficacia ed alla sicurezza della fitoterapia i MMG rispondono come riportato in Tabella I.

Tabella I. Efficacia (n. risposte) e sicurezza (n. risposte) della fitoterapia

Ai medici è stato anche chiesto se ritenessero appropriato che la Medicina Generale praticasse terapie non convenzionali. Il 43% (183 su 427) ha ritenuto che il MMG dovesse praticare queste terapie. A questi medici è stato chiesto se il sistema sanitario nazionale (Medicare) dovesse farsi carico dei costi di questa terapia. Il 53% risponde in maniera affermativa.

Il 93% dei medici che rispondono ritiene che dovrebbe essere insegnato qualcosa relativamente alle terapie complementari durante gli studi universitari.
Il 59% dei medici riferisce che vada aumentando la richiesta dei pazienti per terapie complementari ed un terzo di essi ritiene che sia compreso tra l'11 e il 30% il numero di pazienti che usano tali terapie. Quasi il 50% afferma che la richiesta di terapie complementari avanzata dai loro pazienti nell'ultimo mese è inferiore al 5%.
Sono disponibili ad incoraggiare un paziente a rivolgersi alla fitoterapia 56 MMG su 469 (12%).

La frequenza con la quale i pazienti si riferiscono al MMG per usare un fitoterapico è riportata nella tabella II.

Tabella II. Risposte fornite da 437 MMG circa la frequenza con cui i pazienti si rivolgono a loro per terapie erboristiche. Solo 138 MMG (29%) afferma che i pazienti si sono a loro rivolti nel modo sotto riportato.

Solo 53 MMG (su 438 che hanno risposto alla domanda) ha seguito un corso di insegnamento di fitoterapia. Il 36% (su 474 che hanno risposto alla domanda) è interessato ad apprendere la fitoterapia.

Dei 53 MMG che hanno seguito un corso di fitoterapia, 33 (62%) la praticano nel modo riportato nella tabella III.

Tabella III. Frequenza con cui 33 MMG applicano la fitoterapia

Commento

• Si evince che pur ritenendo la fitoterapia poco efficace (76% dei medici), ben il 43% ritiene che debba essere impiegata dai MMG e di questi medici un po' più della metà vorrebbe che fosse pagata dal SSN australiano. La maggior parte dei MMG ritiene la fitoterapia sicura.
• Il numero di MMG che ha avuto un'istruzione in fitoterapia è estremamente basso (12%), così come non alto sembra l'interesse per apprenderla (36%). Ancor più sorprendente è il fatto che solo il 62 % dei MMG che conosce la fitoterapia la applica. Solo tre MMG su 488 utilizzano la fitoterapia in più del 50% dei loro pazienti.
• E' ovvio che l'interpretazione dei dati è limitata da molti bias (nessuna informazione sui non responders, opinioni fortemente positive o negative precostituite, etc), tuttavia anche in Australia il MMG, agendo come mediatore fra la richiesta di terapia e la fornitura di servizi da parte delle strutture, è sottoposto a pressioni economiche e sociali (15). Ciò significa che anche in Australia il libero mercato incoraggia le terapie complementari nella medicina generale (16).
• Mancando indagini simili in Italia e considerando l'espansione che sta avendo la fitoterapia in questo paese è probabile che l'attitudine verso tale terapia e verso il suo uso sia simile. In ogni caso, sarebbe opportuno che le organizzazioni mediche rispondano all'espansione delle medicine alternative come ha risposto la British Medical Association (17) premendo affinchè venga fornita un'adeguata educazione sulle medicine complementari sia a livello prelaurea che postlaurea.

Bibliografia:

1. Barrett B, Kiefer D, Rabago D. Assessing the risks and benefits of herbal medicine: an overview of scientific evidence. Alternative Therapies 1999; vol.5 (n.4): 40-49.
2. Blumenthal M, Goldberg A, Gruenwald J, et al, eds. German Commission E Monographs: Therapeutic Monographs on Medicinal Plants for Human Use. Austin, Tex: American Botanical Council; 1998.
3. Keller K. Legal requirements for the use of phytopharmaceutical drugs in the Federal Republic of Germany. J Ethnopharmacol. 1991; 32: 225-229.
4. Astin JA. Why patients use alternative medicine: results of a national study: JAMA. 1998; 279: 1548-1553.
5. Brevoort P. The US botanical market: an overview. HerbalGram. 1996; 36: 49-57.
6. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States: prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med. 1993; 328: 246-252
7. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997. JAMA. 1998; 280: 1569-1575.
8. Brevoort P. The booming US botanical market: a new overview. HerbalGram. 1998; 44: 33-46.
9. Johnston B. One-third of nation's adults use herbal remedies: market estimated at $ 3.24 billion. HerbalGram. 1997; 40:52.
10. Marwick C. Growing use of medicinal botanicals forces assessment by drug regulators. JAMA. 1995; 273: 607-609.
11. De Smet PAGM, Brouwers JRBJ. Pharmacokinetic evaluation of herbal remedies. Clin Pharmacokinet. 1997; 32: 427-436.
12. De Smet PAGM, Keller K, Hansel R, Chandler RF. Adverse Effects of Herbal Drugs. Vol 3. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1997.
13. Brinker F. Herbal Contraindications and Drug Interactions. Sandy, Ore: Eclectic Institute; 1997.
14. Pirotta MV, Cohen MC, Kotsirilos V, Farish SJ. Complementary therapies: have they become accepted in general practice? Med J Austr. 2000; 172: 105-10
15. Wharton R, Lewith G. Complementary medicine and the general practitioner. BMJ 1986; 292: 1498-1500.
16. Editorials. Complementary and alternative medicine: an educational, attitudinal and research challenge. Med J Austr. 2000; 172: 102-103.
17. Integrated healthcare. A way forward for the next five years? Discussion document. The Foundation for Integrated Medicine on behalf of the Steering Committee for the Prince of Wales Initiative on Integrated Medicine, London: Foundation for Integrated Medicine, October 1997.

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