Reazioni avverse da erbe medicinali
A cura di
Gioacchino Calapai, Giovanni Polimeni, e Achille P. Caputi

Nefropatia da erbe cinesi

Yang e coll. ⁽¹⁾ hanno recentemente accresciuto la casistica di questa sindrome.
Fra il gennaio 1995 ed il luglio 1998, al Cathay General Hospital 12 pazienti cinesi, compresi i 3 casi sotto dettagliatamente descritti, provenienti da diverse parti dell'isola di Taiwan furono sottoposti a biopsia renale per inspiegabile insufficienza renale. In tutti i casi fu riscontrata una nefrite interstiziale fibrosante. Tutti i pazienti avevano assunto, nel recente passato, erbe medicinali (sotto forma di estratto, pillole o polvere) e nessun altro farmaco a potenziale attività nefrotossica, per una delle seguenti ragioni: perdita di peso, supplemento dietetico (tonico, salute, benessere o bellezza) terapia di malattie non renali (artralgia, epatite, ipertensione). L'origine della prescrizione erboristica era diversa per ciascun paziente e nessuno di essi assumeva le stesse erbe medicinali. Sei pazienti assunsero i preparati erboristici per una durata compresa fra 3 e 18 mesi, mentre gli altri non ricordavano la durata esatta, poiché avevano assunto diverse erbe mediche per periodi diversi. Indipendentemente dal tipo di erba medica assunta e dalla durata dell'assunzione, tutti i pazienti presentarono alla biopsia renale diffusa fibrosi ipocellulare intestiziale ed atrofia tubulare, senza spiccate lesioni glomerulari. Sui 12 casi riportati, 7 finirono in dialisi cronica. L'agente eziologico, presente nell'erba medicinale, che causò questa epidemia non fu studiato.
I casi riportati nell'articolo di Yang e coll. ⁽¹⁾ sono stati così descritti.

Caso N. 1.
Una donna di 45 anni, in buona salute, iniziò ad assumere per dimagrire una polvere di erbe cinesi. Dopo tre mesi (giugno 1994) cominciò a star male. Visitò la divisione di Nefrologia del Cathay General Hospital di Taiwan nel gennaio 1995 dove vennero riscontrati: dolore bilaterale in loggia renale, edema alle gambe, pallore, malessere generale, pressione arteriosa di 170/80, azotemia di 38 mg/dl, creatininemia di 2,5 mg/dl, ematocrito del 25%. All'esame urinario vennero rilevati: proteinuria (1+), emazie (0-1 cellule per campo), globuli bianchi (0-2 cellule per campo). All'anamnesi la signora negò una pregressa storia sia di ipertensione che di ematuria. Nel febbraio 1995, presentando la signora azotemia di 59 mg/dl, creatininemia di 5,5 mg/dl e tracce di proteinuria, venne effettuata una biopsia renale che mostrò 16 glomeruli intatti, con grave e diffusa fibrosi interstiziale e atrofia tubulare del 70%. L'immunofluorescenza risultò negativa. La funzione renale della paziente deteriorò rapidamente e nel maggio del 1995 l'azotemia e la creatininemia raggiunsero rispettivamente i livelli di 112 e 12,9 mg/dl. La paziente venne messa in dialisi cronica.

Caso N. 2.
Una donna di 50 anni giunse allo stesso ospedale nel marzo 1998 per una valutazione della funzione renale, senza segni di gravi disturbi e senza aver mai avuto problemi medici seri. Precedenti test di funzionalità renale, risalenti all'agosto 1996, riportavano: azotemia di 21 mg/dl e creatininemia di 1,4 mg/dl. La paziente aveva assunto, come integratore alimentare, polvere di erbe medicinali dal giugno al dicembre 1997. La pressione arteriosa, al momento della biopsia renale (marzo 1998), risultò di 150/80 mmHg con i seguenti valori di laboratorio: azotemia 53 mg/dl, creatininemia 3,5 mg/dl, albuminemia 3,8 g/dl, anemia normocitica normocromica, emoglobina 9,7 g/dl, glicosuria con piuria ed amaturia, proteine urinarie nelle 24 ore o,6g e clearance della creatinina 21, 7ml/min. I test immunologici risultarono normali e l'esame ecografico mostrò i reni ridotti di circa 8,8 cm in lunghezza. La biopsia renale mostrò estesa perdita tubulare con spiccata fibrosi ialina interstiziale ed infiammazione locale; solo alcuni glomeruli presentavano un raggrinzimento della membrana basale e fibrosi subcapsulare, con assenza di depositi autoimmuni.
L'assunzione di erbe medicinali fu interrotta. Tuttavia la funzione renale deteriorò rapidamente. Sei mesi dopo la creatininemia passo da 3,5 a 7,8 mg/dl. La paziente fu messa in dialisi dal marzo 1999.

Caso N. 3.
Una donna di 51 anni, portatrice di epatite B, nel giugno del 1997 iniziò ad assumere polvere di erbe medicinali per la sua epatite. A quel tempo la sua funzionalità renale era normale (azotemia: 11,3 mg/dl; creatininemia 0,68 mg/dl). Nel gennaio 1998 sviluppò anoressia, ma continuò ad assumere le erbe medicinali. Nel marzo e nel giugno 1998, a visita medica, furono riscontrati livelli di azotemia rispettivamente di 44 e 68 mg/dl e di creatininemia rispettivamente di 1,5 e 4,2 mg/dl. A causa del peggioramento progressivo della funzionalità renale venne ricoverata (agosto1998) nel reparto indicato nel caso n. 1, dove fu riscontrato: pressione arteriosa 150/90 mmHg; azotemia 45 mg/dl; creatininemia 6,2 mg/dl; albuminemia 4,4 g/dl; AST 18 U/l; ALT 16 U/l; globuli bianchi 5,890/ml; emoglobina 6,9 g/dl; ematocrito 22,2%; piastrine 208.000. Risultò positiva ai markers per epatite B. L'esame urinario mostrò glicosuria, piuria ed ematuria. La proteinuria nelle 24 ore risultò di 1,02 g e la clearance della creatinina di 8,24 ml/min. I test immunologici non mostrarono evidenze di malattie autoimmuni. Alla biopsia renale risultò una atrofia tubulare del 70% con estesa fibrosi interstiziale. Ventidue glomeruli su 24 erano sani. Non erano presenti depositi o anticorpi sulla membrana basale. La paziente fu messa in dialisi cronica.

Gli autori, alla luce dei dati clinici e bioptici, ritengono che i pazienti siano andati incontro a "nefropatia da erbe cinesi".
Questa sindrome, caratterizzata clinicamente da insufficienza renale subacuta ed istopatologicamente da fibrosi interstiziale, inusuale, acellulare ed estesa, senza lesioni glomerulari, fu descritta per la prima volta in Belgio da Vanherweghem e coll. ⁽²⁾ in pazienti sottoposti a dieta dimagrante comprendente erbe cinesi, etichettate come contenenti Stephania. Da allora sono stati identificati, sempre in Belgio, oltre 100 pazienti ^{(3, 4)} e, nonostante l'interruzione della assunzione di erbe, la malattia renale progredisce rapidamente, in molti casi, fino alla fase finale ⁽⁵⁾. In Inghilterra sono stati segnalati nel 1999, 2 casi di insufficienza renale irreversibile in pazienti trattati con preparazioni erboristiche cinesi per un eczema ⁽⁶⁾. Sulle etichette delle confezioni di questi prodotti era riportato che contenevano Clematis, ma fu trovato che contenevano Aristolochia.
Le preparazioni erboristiche cinesi, etichettate come contenenti Stephania, causa dell'epidemia belga e dei due casi in Inghilterra, erano contaminate con Aristolochia, contenente l'acido aristolochico ⁽⁷⁾, nota nefrotossina, il cui ruolo, tuttavia, nel causare la nefropatia da erbe cinese è ancora oggetto di discussione ^{(8, 9)}. Infatti l'acido aristolochico è stato utilizzato per 25 anni in Germania su migliaia di pazienti come immunomodulatore senza nessuna segnalazione di nefrite tubulointerstiziale cronica ⁽¹⁰⁾. Inoltre Ng e coll. ⁽¹¹⁾ hanno descritto recentemente un caso di insufficienza renale irreversibile, con segni clinici ed istologici simili a quelli dei casi belgi, in una donna di 36 anni, che aveva assunto pillole di Jia Wey Guo Sao per mestruazioni irregolari. Queste pillole erano confezionate utilizzando soltanto la pianta Stephania e non una miscela di piante, così che era improbabile una contaminazione con Aristolochia.
Il meccanismo istopatogenetico della nefropatia da erbe cinese è ignota, anche se è stata ipotizzato un processo immuno-mediato ⁽¹²⁾.
Il 28 luglio 1999 il CSM inglese ha bandito l'importazione di prodotti medicinali contenenti Aristolochia.
In Australia l'Office of Complementary Medicines (OCM), che è parte del Therapeutic Goods Administration (TGA), ha iniziato una sorveglianza sui prodotti contenenti Clematis per determinare se era avvenuta una involontaria sostituzione della Clematis con l'Aristolochia nelle preparazioni che continuamente arrivano sul mercato australiano. L'OCM ha contattato i più importanti importatori di medicine erboristiche cinesi invitandoli a far analizzare (da parte dei laboratori del TGA) i prodotti di Clematis per la possibile presenza di Aristolochia. Su 14 prodotti di Clematis ricevuti ed analizzati 2 contenevano Aristolochia. Un indagine successiva ha rivelato che l'importatore di medicine tradizionali cinesi, che aveva inviato al TGA uno dei 2 campioni, aveva mal interpretato l'originale richiesta del TGA ed aveva volontariamente accettato di sottoporre all'analisi l'Aristolochia kaempferi al posto della Clematis. Il TGA ha collocato l'Aristolochia nell'appendice C dello Standard for the Uniform Scheduling of Drugs and Poisons ritenendola una sostanza talmente pericolosa per la salute da proibirne la vendita, l'approvvigionamento e l'uso in Australia. Inoltre poiché i prodotti erboristici a base di Clematis o Stephania possono essere contaminati con Aristolochia, il TGA richiede agli importatori una conferma analitica del contenuto di queste erbe.

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