Erba di San Giovanni (iperico). Interazioni con farmaci.

L'erba di San Giovanni viene usata nel trattamento della depressione lieve e moderata. Quest'erba non possiede gli effetti anticolinergici degli antidepressivi triciclici né causa le disfunzioni sessuali associate all'uso degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs) ⁽¹⁾. Comunque, se è vero che ha meno effetti collaterali, sono numerose e potenzialmente gravi le sue interazioni farmacologiche.
Spesso i risultati ottenuti dagli studi effettuati in vitro sull'erba di San Giovanni non hanno riscontro in vivo. Quest'erba inibisce molti isoenzimi del Citocromo P450, inclusi CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 ^(2-4). Al contrario, in vivo sembra esserne un induttore ^(5-10). Questa discrepanza è spiegabile per la presenza di un altro costituente dell'erba di San Giovanni, l'iperforina, che interferisce sulla produzione degli enzimi metabolici. Sembra che l'iperforina si leghi ad un recettore nucleare chiamato il recettore del pregnano X, causando un aumento dell'espressione del gene che codifica per il CYP3A4 ^(11,12). Questa attività, non osservabile in vitro, tende ad incrementare la disponibilità del CYP3A4 con un conseguente aumento del metabolismo dei farmaci che ne sono substrato. Per esempio, l'erba di San Giovanni riduce la concentrazione serica di amitriptilina, substrato del CYP2C9, CYP2D6 e del CYP3A4 ⁽¹³⁾. L'interazione farmacologica con l'erba di San Giovanni mediata dal CYP3A4 può essere fatale. Quando somministrato insieme con altri substrati del CYP3A4, come l'indinavir, l'iperico ne riduce la concentrazione serica e l'emivita. L'erba di San Giovanni partecipa alla pericolosa riduzione dei livelli serici di ciclosporina in pazienti trapiantati affetti da sindrome da rigetto acuto degli organi neotrapiantati ^(8,10,14,15). Anche in questo caso è chiamato in causa un aumento del metabolismo per induzione del CYP3A4, ma c'è anche un'alterazione di un trasportatore, la P-glicoproteina, che si traduce in modifiche dell'assorbimento e dell'eliminazione di molti farmaci. L'erba di San Giovanni inoltre causa alterazioni del ciclo mestruale in donne che assumono contraccettivi orali, anche se non è riportata nessuna gravidanza indesiderata ⁽¹⁶⁾. L'induzione del CYP3A4 aumenta il metabolismo dell'estradiolo e di tutti i corticosteroidi che sono substrato di quest'enzima. Quindi e necessario informare attentamente le donne che usano quest'erba insieme a contraccettivi orali, che l'effetto contraccettivo di questi ultimi potrebbe essere ridotto, invitandole ad usare altri metodi anti-concezionali.
La carbamazepina non risente della contemporanea somministrazione dell'erba di San Giovanni, nonostante sia anch'essa metabolizzata dal CYP3A4 ⁽¹⁷⁾, visto che l'autoinduzione del CYP3A4 da parte del farmaco è maggiore di quella dell'erba. È riportato un caso clinico che descrive un sindrome simil-serotoninergica causata dall'associazione di sertralina ed erba di San Giovanni ⁽¹⁷⁾, effetto probabilmente dovuto allo stimolo della secrezione di serotonina da parte degli antidepressivi che quindi non devono associasi all'erba di San Giovanni ^(18,19).
Sia case report che esperimenti di laboratorio svelano che l'erba di San Giovanni causa, attraverso l'induzione della p-glicoproteina, una riduzione del 18-25% dei livelli serici di digossina ^(20-22). Quest'induzione è confermata da uno studio di due settimane su otto volontari nei quali fu riscontrato un' aumento dell'espressione della p-glicoproteina a livello duodenale ⁽²⁰⁾. Queste interazioni sono riassunte nelle tabelle 1 e 2 (cap. tabelle riassuntive).

Referenze bibliografiche

1. Jellin JM et al., eds. Pharmacist's letter/prescriber's letter natural medicines comprehensive database. http:// www.naturaldatabase.com.
2. Budzinski JW et al. An in vitro evaluation of human cytochrome P450 3A4 inhibition by selected commercial herbal extracts and tinctures. Phytomedicine. 2000; 7:273-82.
3. Carson SW et al. Inhibitory effect of methanolic solution of St. John's wort (Hypericum perforatum) on cytochrome P450 3A4 activity in human liver microsomes. Clin Pharmacol Ther. 2000; 67:99. Abstract.
4. Obach RS. Inhibition of human cytochrome P450 enzymes by constituents of St. John's wort, an herbal preparation used in the treatment of depression. J Pharmacol Exp Ther. 2000; 294:88-95.
5. Ruschitzka F et al. Acute heart transplant rejection due to Saint John's wort. Lancet. 2000; 355: 548-9.
6. Piscitelli SC et al. Indinavir concentrations and St John's wort. Lancet. 2000; 355:547-8.
7. Roby CA, Anderson GD, Kantor E et al. St John's wort: effect on CYP3A4 activity. Clin Pharmacol Ther. 2000; 67:451-7. http://www.fda.gov/ cder/drug/advisory/stjwort.htlm.
8. Breidenbach T et al. Profound drop of cyclosporin A whole blood trough levels caused by St. John's wort (Hypericum perforatum). Transplantation. 2000; 69:2229-30.
9. Markowitz JS et al. Effect of St. John's wort (Hypericum perforatum) on cytochrome P-450 2D6 and 3A4 activity in healthy volunteers. Life Sci. 2000; 66:PL133-9.
10. Breidenbach T et al. Drug interaction of St John's wort with cyclosporin. Lancet. 2000; 355:1912. Letter.
11. Moore LB et al. St. John's wort induces hepatic drug metabolism through activation of the pregnane X receptor. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000; 97:7500-2.
12. Wentworth JM et al. St John's wort, a herbal antidepressant, ac-tivates the steroid X receptor. J Endocrin- ol. 2000; 166:R11-6.
13. Roots I et al. Interaction of a herbal extract from St. John's wort with amitriptyline and its metabolites. Clin Pharmacol Ther. 2000; 67:159. Abstract.
14. Barone GW et al. Drug interaction between St. John's wort and cyclosporine. Ann Pharmacother. 2000; 34:1013-6.
15. Abul-Ezz SR et al. Effects of herbal supplements on cyclosporine blood levels and associated acute rejection. Paper presented at American Society of Nephrology Annual Meeting. Toronto, Canada; 2000 Oct.
16. Yue Qy et al. Safety of St John's wort (Hypericum perforatum). Lancet. 2000; 355:576-7.
17. Burstein AH et al. Lack of effect of St John's wort on carbamazepine pharmacokinetics in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther. 2000; 68:605-12.
18. Gordon JB. SSRIs and St. John's wort: possible toxicity? Am Fam Physician. 1998; 57:950,953. Letter.
19. Schneck C. St. John's wort and hypomania. J Clin Psychiatry. 1998; 59:689. Letter.
20. Durr D et al. St John's wort induces intestinal Pglycoprotein/ MDR1 and intestinal and hepatic CYP3A4. Clin Pharmacol Ther. 2000; 68:598-604.
21. Cheng TO. St John's wort interaction with digoxin. Arch Intern Med. 2000; 160:2548. Letter.
22. Johne A et al. Pharmacokinetic interaction of digoxin with an herbal extract from St John's wort (Hypericum perforatum). Clin Pharmacol Ther. 1999; 66:338-45.

Interazioni tra erbe e farmaci