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a cura dell’Ambulatorio di Medicina Naturale dell’A.O.U. ”Policlinico G. Martino” – Messina
Interazioni tra erbe e farmaci

Ginkgo biloba. Interazioni farmacologiche

(a cura di Alessandro Oteri, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università degli Studi di Messina)

Aggiornato al 30/06/2007

Il ginkgo biloba viene utilizzato per il trattamento della malattia di Alzheimer, della claudicatio intermittens (1), per migliorare le funzioni cognitive nell'insufficienza cerebrovascolare (2,3) e la circolazione ematica periferica (4). Tra le numerose sostanze contenute nel ginkgo biloba le più importanti dal punto di vista farmacologico sono i flavonoidi e i lattoni tripertenici (gingkolidi e bilobalidi) (5,6). Le dosi di estratto secco di foglie di ginkgo biloba utilizzate in terapia oscillano tra 112 e 200 mg al giorno di solito suddivise in 3 dosi (7).
Per effetto del ginkgolide B, il ginkgo biloba è in grado di ridurre l’aggregazione piastrinica (8). In letteratura sono descritti diversi casi di emorragia derivante dall’interazione degli estratti della pianta con farmaci che inibiscono l’aggregazione piastrinica. In un case report, riferito ad un paziente di 70 anni, già in trattamento con aspirina, viene riportata un’emorragia spontanea in seguito all’uso concomitante di un estratto di ginkgo biloba (8). In un altro caso, è stata riportata un'emorragia cerebrale fatale in un paziente di 71 anni sottoposto alla somministrazione concomitante di ginkgo e ibuprofene (9).
In un ulteriore caso clinico il ginkgo biloba è stata la causa di un'emorragia cerebrale in una paziente in terapia cronica con warfarin da cinque anni (10). In questo caso, l’interazione sembra avere una base sia farmacodinamica che farmacocinetica. Infatti, gli estratti di Ginkgo biloba sono in grado di inibire il metabolismo microsomiale del warfarin, per azione sugli isoenzimi CPY2C9 e CYP3A4 del citocromo P450 (11,12).
Infine, sono stati segnalati casi di ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea ed emorragia spontanea dell'iride in pazienti già in cura con aspirina o ergotamina, sottoposti all’assunzione concomitante di gingko biloba (13-17).
Sulla base di tali dati, la combinazione di ginkgo e farmaci anticoagulanti o farmaci che inibiscono l'aggregazione piastrinica dovrebbe essere evitata.
L’effetto degli estratti di ginkgo biloba sugli enzimi del citocromo P450 sembra essere responsabile di ulteriori interazioni farmacocinetiche descritte in letteratura. In uno studio di farmacocinetica condotto su volontari sani è stato osservato che l’assunzione concomitante di nifedipina e ginkgo incrementa i livelli plasmatici del calcio antagonista attraverso l’inibizione dell’isoenzima CYP3A4 (18). In un ulteriore studio è stata evidenziata la capacità degli estratti di ginkgo di incrementare i livelli ematici di omeprazolo con un meccanismo coinvolgente il CYP2C19 (19).
I flavonoidi del ginkgo sembrano essere degli agonisti del GABA, in quanto capaci di legarsi ai recettori per le benzodiazepine (20). Sebbene tale legame non produca una sedazione significativa, in letteratura viene riportato un caso di coma manifestatosi in una donna con morbo di Alzheimer, in trattamento con trazodone, sottoposta alla somministrazione di un estratto di ginkgo biloba. La risoluzione dei sintomi in seguito alla somministrazione di flumazenil ha permesso di imputare l’effetto ad un’eccessiva stimolazione dei recettori GABA ergici (21).
Negli animali da esperimento il ginkgo biloba ha evidenziato un’attività serotoninergica (22). Sulla base di tale effetto, gli estratti di ginkgo biloba possono interagire con gli SSRI. In letteratura viene riportato un caso clinico riferito ad una donna di 42 anni che ha manifestato un episodio ipomaniaco in seguito all’uso concomitante di fluoxetina, buspirone, ginkgo biloba ed Erba di S. Giovanni. La sospensione dei rimedi erboristici ha favorito la risoluzione dei sintomi (23).
Le foglie ed i semi di ginkgo contengono la 4-O-metilpiridossina, una neurotossina capace di indurre convulsioni. In letteratura vengono descritti due casi clinici riferiti a due pazienti epilettici, ben controllati con valproato sodico, che hanno manifestato convulsioni in seguito all’assunzione di un estratto di ginkgo biloba. In entrambi i casi l’effetto è stato imputato alla 4-O-metilpiridossina presente in elevate quantità nell’estratto (24).
Teoricamente, il ginkgo biloba può alterare l’efficacia clinica dell’insulina. Alla base di tale effetto sembra esserci un incremento della funzionalità delle cellule beta delle isole di Langerhans, indotta dalla pianta (25). Nei pazienti diabetici trattati con insulina, l’uso del ginkgo deve essere associato ad un controllo frequente della glicemia.
In letteratura viene infine riportato un unico caso clinico riferito ad una donna anziana che ha manifestato un aumento della pressione sanguigna in seguito all’assunzione concomitante di un diuretico tiazidico (tipo e dose non specificati) ed un estratto di ginkgo biloba. La sospensione del farmaco e del prodotto erboristico ha permesso la risoluzione dei sintomi (26).

Bibliografia

  1. Jellin JM, et al., eds. Pharmacist's letter/prescriber's letter natural medicines comprehensive database. http://www.naturaldatabase.com
  2. Curtis-Prior P, et al. Therapeutic value of Ginkgo biloba in reducing symptoms of decline in mental function. J Pharm Pharmacol. 1999; 51: 535-541.
  3. Le Bars PL, et al. A placebo controlled, double-blind, randomized trial on an extract of Gingo biloba for dementia. JAMA. 1997; 278: 1327-1332.
  4. Bauer U. in "Advances in Ginkgo biloba Extract Research", vol. 3, F. Clostre, F.V. De Feudi (Eds), Elsevier, Amsterdam p. 121, 1994.
  5. De Feudis FV. "Gingko biloba extract (EGb 761): Pharmacological activites and Clinical applications", Elsevier, Amsterdam, 187, 1991.
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  7. Van Beek TA,et al. Gingko biloba L. Fitoterapia.1998; 69: 195-244.
  8. Rosenblatt M, Mindel J. Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo biloba extract. N Engl J Med. 1997;336:1108.
  9. Meisel C, et al. Fatal intracerebral mass bleeding associated with Ginkgo biloba and ibuprofen. Atherosclerosis. 2003;167:367.
  10. Matthews MK Jr. Association of Ginkgo biloba with intracerebral hemorrhage. Neurology. 1998; 50:1933-4.
  11. Mohutsky MA, Elmer GW. Inhibition of cytochrome P450 in vitro by the herbal product Ginkgo biloba. Paper presented at the 41st Annual Meeting of the American Society of Pharmacognosy. Seattle, WA; 2000 Jul.
  12. Gaudineau C, et al. Inhibition of human P450 enzymes by multiple constituents of the Ginkgo biloba extract. Biochem Biophys Res Commun. 2004;318:1072-8.
  13. Rowin J, Lewis SL. Spontaneous bilateral subdural hematomas associated with chronic Ginkgo biloba ingestion. Neurology. 1996; 46:1775-6.
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  16. Rosenblatt M, Mindel J. Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo biloba extract. N Engl J Med. 1997; 336:1108. Letter.
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  18. Smith M et al. An open trial of nifedipine-herb interactions: nifedipine with St. John's wort, ginseng, or ginkgo biloba. Presented at the Annual Meeting of the American Society for Clinical Pharmacology and Therapeutics. Orlando, Florida, USA March 6—10 2001. Clin Pharmacol Ther 2001;69:P86.
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  21. Galluzzi S et al. Coma in a patient with Alzheimer's disease taking low dose trazodone and Gingko biloba. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000; 68:679-80.
  22. Ramassamy C, et al. Prevention by Ginkgo biloba extract (EGb 761) and trolox C of the decrease in synaptosomal dopamine or serotonin uptake following incubation. Biochem Pharmacol. 1992;44:2395-401.
  23. Spinella M, Eaton LA. Hypomania induced by herbal and pharmaceutical psychotropic medicines following mild traumatic brain injury. Brain Inj. 2002;16:359-67.
  24. Granger AS. Ginkgo biloba precipitating epileptic seizures.Age Ageing. 2001;30:523-5.
  25. Kudolo GB. The effect of 3-month ingestion of Ginkgo biloba extract on pancreatic beta-cell function in response to glucose loading in normal glucose tolerant individuals. J Clin Pharmacol. 2000;40:647-54.
  26. Shaw D, et al. Traditional remedies and food supplements: A 5-year toxicological study (1991-1995). Drug Safety 1997; 17:342-356.
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