Dalla letteratura

Uso di medicine alternative da pazienti con HIV: con tutte le vele spiegate verso acque sconosciute.
Traduzione a cura della dott.ssa Cinzia Cupani, Istituto di Farmacologia, Facoltà di Medicina, Università di Messina del lavoro di SC. Piscitelli. Use of complementary medicines by patients with HIV: full sail into uncharted waters. Medscape HIV/AIDS, 6:2000.

Introduzione
Le terapie complementari relative all' HIV sono state definite come "l'intervento scientifico o non che si distacca dall'accettare i tradizionali trattamenti dell'infezione da HIV" ⁽¹⁾. In altri termini in questo campo sono inclusi rimedi a base di erbe, terapie alternative non ortodosse non convenzionali, medicina olistica e naturopatia. La terapia complementare; che è usualmente associata con supplementi dietetici, vitamine ed erbe, può assumere la forma di meditazione, massaggio, agopuntura, guarigione spirituale ed altre terapie non farmacologiche. L'uso di medicine complementari e alternative tra la popolazione in generale è drammaticamente aumentato negli ultimi anni. Recenti stime indicano che il 50% della popolazione degli Stati Uniti utilizza queste medicine con una spesa, nel 1997, di oltre 27 miliardi ⁽²⁾. Questo uso è assai diffuso anche nei pazienti con infezioni da HIV. Una indagine telefonica di 180 pazienti affetti da HIV ha riportato che il 68% utilizzava medicine alternative ⁽³⁾. Inoltre i pazienti visitavano il loro fornitore di medicine alternative in media 12 volte l'anno, circa il doppio del numero di visite effettuate presso il loro medico tradizionale (7 visite). Altri studi, che hanno valutano l'utilizzo di medicine complementari, indicano l'utilizzo di tali medicamenti tra il 27% ed il 100% di pazienti infetti da HIV, con una media approssimativa del 35%. Mentre le terapie specifiche variano ampiamente, le indagini indicano che gli Afro-americani e gli Ispanici sono meno propensi all'uso di medicine alternative dei bianchi. Inoltre la mancanza di una educazione universitaria si associa con un uso minore. E' interessante notare che l'ampia disponibilità odierna di specifici farmaci antiretrovirali non ha modificato in maniera apprezzabile la percentuale di pazienti che utilizzano medicine complementari. Uno studio realizzato quando era disponibile solo la zidovudina dimostra un utilizzo medio del 40% dei pazienti ⁽⁵⁾, che è paragonabile con uno studio più recente che dimostra che il 39% dei pazienti con infezione da HIV utilizza terapie complementari ⁽⁶⁾.

Le aspettative del paziente
Le ragioni di questo ampio uso varia tra i pazienti portatori di HIV (Tabella 1). Le aspettative per queste terapie appariono elevate. In uno studio, circa la metà dei pazienti si aspetta che queste terapie ritardino la progressione della malattia o determininouna " migliore immunità ". Approssimativamente un terzo dei pazienti crede che le terapie complementari sinergizzinio con i farmaci antiretrovirali o riducano i sintomi da HIV. Il 21% dei pazienti ritiene chela medicina complementare fornisca una cura ⁽⁵⁾.

Preoccupazioni
La tabella 2 mostra i supplementi dietetici e le erbe più comunemente ed il motivo del loro uso. I prodotti a base di erbe dalla sono considerati U.S. Food and Drug Administration come "supplementi dietetici" o "prodotti alimentari" e non sono soggetti alle stesse rigide regole imposte ad altre prescrizioni mediche ed ai prodotti da banco (OTC). Come risultato, vi è una generale mancanza di informazione riguardo la farmacologia, la farmacocinetica, le interazioni tra farmaci, l'efficacia e la sicurezza di questi prodotti. Ancor più allarmante è la mancanza di controlli di qualità nella produzione di questi farmaci. Una valutazione di 24 prodotti a base di ginseng ha dimostrato che il 33% di essi non conteneva principi attivi, mentre nella rimanente percentuale erano presenti grandi variazioni nella quantità dei principi ⁽⁷⁾. Similmente, uno studio su 44 confezioni di matricaria amarella ha dimostrato l'assenza di principio attivo nel 22% dei casi ⁽⁸⁾. Thomas Moore, scrivendo sul The Washingtonian, ha in maniera appropriata affermato "Mai sono esistite così tante persone che hanno consumato così tanti prodotti medicinali di cui si sa così poco".
È stato riportato che numerosi prodotti alternativi hanno o un'attività antivirale o effetti immunostimolanti. Sono stati riportati essere attivi il destrano solfato, SPV-30, elevate concentrazioni di vitamina C combinata con la Q, la curcuma, e, in alcuni casi, i dati suggeriscono che è presente una certa attività ⁽¹⁾. Tuttavia questi studi rappresentano l'eccezione e non la regola. Complessivamente, vi sono pochi dati di letteratura che supportano l'utilizzo di questi prodotti nel trattamento dell'infezione da HIV.
Quello che è chiaro è che alcuni prodotti hanno mostrato di essere dannosi. La tabella 3 riporta questi prodotti associati con le reazioni avverse gravi. Nel pubblico in generale vi è il concetto errato di considerare il prodotto "naturale", sicuro e libero da effetti collaterali o da interazioni con altri farmaci. Questa opinione, assai diffusa, è per sfortuna errata. Molte di queste reazioni avverse possono sovrapporsi con la tossicità dei prodotti antiretrovirali, non facilitando l'identificazione e la gestione degli effetti avversi. Recenti dati hanno anche dimostrato importanti interazioni fra le medicine complementari ed i farmaci antiretrovirali. E' stato dimostrato che l'erba di San Giovanni, un trattamento popolare utilizzato per la depressione lieve-moderata, riduce di circa il 50% la concentrazione dell'indinavir nei volontari sani ⁽⁹⁾. Ciò può avvenire o tramite l'induzione del CYP3A4 o attraverso l'alterazione della p-glicoproteina. Una recente segnalazione ha rivelato che l'erba di San Giovanni diminuisce le concentrazioni di nevirapine di circa il 20% ⁽¹⁰⁾. Questi tipi di interazioni possono portare ad una non ottimale concentrazione ematica dell'agente antiretrovirale, con conseguente sviluppo di resistenza ed insuccesso del trattamento.
E' stato osservato che altri supplementi dietetici hanno un effetto sul CYP450 negli animali da laboratorio. E' stato dimostrato che l'aglio, il ginseng e il cardo alterano il metabolismo dei farmaci, sebbene vi siano ancora limitati studi nell'uomo. Uno studio pre-clinico nei ratti ha dimostrato che una singola dose di aglio (500mg/kg per via intraperitoneale) causa una significativa depressione del CYP450 epatico, dell'aminipirina-N-demetilasi e dell'alanina-idrossilasi ⁽¹¹⁾. Dosi ripetute di aglio (50 mg/ kg per via intraperitoenale) per 5 giorni portano ad un significativo aumento del citocromo CYP450 epatico. Questo studio dimostra la complessità di studiare l'interazione tra i farmaci nel caso dei medicinali a base di erbe: una inadeguata esposizione ai rimedi erboristici può portare a dimostrare o la mancanza di efficacia o l'effetto opposto a quello previsto normalmente nei pazienti. Da un punto di vista clinico, un recente abstract ha segnalato il caso di 2 pazienti affetti da HIV che avevavono sviluppato una notevole tossicità gastrointestinale da ritonavir, dopo aver assunto prodotti a base di aglio ⁽¹²⁾. Studi sugli animali da laboratorio hanno mostrato alcuni effetti del cardo sul sistema citocromo CYP450 ^{(16, 17)}. Tuttavia uno studio clinico che ha esaminato l'effetto di una terapia di 28 giorni con silimarina ha dimostrato la mancanza di effetti sul metabolismo dell'aminopirina e del fenilbutazone ⁽¹⁵⁾. E' stato constatato che la dose di silimarina, usata in questo studio, era più bassa di quella comunemente usata negli studi clinici e nel trattamento delle malattie epatiche. Anche il ginseng sembra avere effetti sulla via del metabolismo del CYP450 negli animali da laboratorio ^{(16, 17)}.

Consigliare i pazienti sull'uso di medicamenti complementari
E' irreale chiedere ai pazienti di non utilizzare i prodotti complementari, poiché molti continueranno a farlo lo stesso senza informare i loro fornitori. Molti pazienti credono che questi prodotti siano davvero ricchi di beneficio e sono importanti come terapia aggiuntiva al loro regime HAART. I seguenti sono alcuni consigli relativi alla comunicazione medico-paziente nel campo delle medicine complementari:

1. Condurre una completa anamnesi farmacologica. Chiedere ai pazienti in maniera molto specifica se fanno uso di terapie complementari in particolare: erbe medicinali, agopuntura, massaggio-terapia, prodotti OTC e supplementi dietetici.
2. Raccogliere e registrare i dati che riguardano l'uso di medicine complementari. Gli operatori sanitari dovrebbero prendere nota di quando il paziente incomincia e sospende l'uso di questi prodotti. Questi dati potranno poi essere confrontati con l'inizio o la risoluzione degli effetti avversi e con qualche alterazione nella risposta immunologica o virologica alla terapia.
3. Ascoltare i loro pazienti e consigliarli per un uso più giudizioso. E' importante fornire consigli e allontanare i pazienti da terapie pericolose o da quelle ottenute da fonti incerte.
4. Tenersi aggiornati sulle ultime informazioni. Gli operatori sanitari dovrebbero essere una risorsa del paziente. La clinica, l'ospedale o l'ambulatorio medico dovrebbe essere un posto dove il paziente può ricevere informazioni accurate ed imparziali. Uno studio ha dimostrato che coloro che lavorano presso erboristerie devono dare liberamente consigli ai pazienti affetti da HIV su trattamenti con le erbe, ma non possono discutere sugli effetti avversi, a dispetto del fatto che molti prodotti consigliati sia noti per la loro tossicità ⁽²⁰⁾.

Dove trovare ulteriori informazioni
Numerosi siti web forniscono informazioni sui rimedi a base di erbe ⁽²¹⁾. Alcuni di questi siti richiedono una iscrizione mentre altri sono liberi. Comunque, come spesso accade "si ottiene quello per cui si paga". Siti come http://www.naturaldatabase.com/ sono frequentemente aggiornati e forniscono le referenze. Potrebbe essere conveniente pagare una modesta cifra per ricevere dati attendibili. Sono anche disponibili numerosi giornali medici, come il Jounal of Complementary and Alternative Medicine, e sono riportati su Medline.

Commento e conclusione
Un interessante paradosso è stato stabilito. Vi è un grande bisogno di ricerca in questo settore ma molti problemi legali, politici e scientifici complicano la progettazione ed il finanziamento di tali progetti. Se un ricercatore vuole valutare un prodotto a base di erbe in un paziente affetto da HIV, come si fa a decidere quale marca specifica scegliere? Inoltre, possono esserci dozzine o centinaia di singoli costituenti in un singolo prodotto erboristico. Ovviamente non è possibile, in modo facile, identificare quale componente è responsabile dell'effetto benefico o negativo del farmaco. E' improbabile che l'industria farmaceutica finanzi la ricerca in questa area. La richiesta rivolta ad una industria farmaceutica di finanziare uno studio sulle possibili interazioni i suoi farmaci antiretrovirali ed il cardo è probabile che susciti una reazione di ilarità. Similmente è molto remota la possibilità che l'industria erboristica possa investire miliardi di dollari ogni anno, dal momento che scoperte negative potrebbero danneggiare le sue vendite. Sarebbe necessario utilizzare finanziamenti per la ricerca sulla sicurezza ed efficacia dei farmaci complementari per la popolazione affetta da HIV. Diversi laboratori, incluso il National Institutes of Health, stanno cominciando a rivolgere la loro attenzione verso questo argomento. Le terapie complementari continueranno ad essere ampiamente utilizzate dai pazienti affetti da HIV dal momento che gli antiretrovirali approvati dall'FDA creano problemi per quanto riguarda la resistenza, tossicità e restrizioni alimentari e formulazioni. I medici hanno bisogno di interrogarsi riguardo ai rimedi a base di erbe e di includere questi prodotti nella valutazione delle reazioni avverse e risposte alla terapia. Sono chiaramente necessari sforzi per comprendere meglio la farmacologia delle medicine complementari.

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