Iperico
(riferito da Prescrire International 2004; 13: 187-92)

L’iperico ha dimostrato di avere pochi effetti avversi, tra l’altro generalmente lievi. Esiste il rischio di una sindrome serotoninergica. Nelle normali condizioni d’uso, il rischio di fotosensibilizzazioni cutanee sembra essere basso, ma questo può essere incrementato in alcune circostanze. La mancanza di dati affidabili suggerisce che dovrebbe essere evitato durante la gravidanza e durante l’allattamento. Vi è inoltre un rischio ben documentato di gravi interazioni farmacologiche.

Effetti avversi ancora poco conosciuti
Negli animali gli estratti sembrano dotati di tossicità immediata o a breve termine mentre la tossicità a lungo termine è solo parzialmente documentata. Negli uomini non esistono segnalazioni di eventi avversi conseguenti all’overdose. Non è noto il suo potenziale cancerogeno mentre, per quanto riguarda la sua capacità di provocare mutazioni somatiche in vitro, i risultati di alcuni studi sono conflittuali ⁽¹⁾. Per quanto concerne gli effetti sulla riproduzione e sullo sviluppo fetale, non vi sono dati sperimentali soddisfacenti.

Precauzioni durante l’allattamento
In letteratura esistono pochi dati riguardanti il suo uso nelle donne che allattano ⁽²⁾. Un centro tossicologico canadese ha intervistato 33 madri che hanno contattato il centro per avere informazioni riguardanti l’iperico, poiché l’avevano assunto durante l’allattamento ⁽³⁾. I dati ottenuti sono stati confrontati con quelli raccolti da altre madri. È stato osservato un incrementato rischio di coliche e di sonnolenza nei bambini le cui madri avevano assunto la sostanza, tuttavia nessun effetto ha richiesto uno specifico trattamento.

Effetti avversi apparentemente rari
Poche segnalazioni spontanee di effetti avversi sono state registrate dai centri di farmacovigilanza. Tuttavia, i pazienti che usano prodotti naturali frequentemente minimizzano o non segnalano gli eventi avversi ⁽⁴⁾. Durante i trial clinici, l'1-3% dei pazienti ha riportato effetti avversi ⁽⁵⁾.
Alcune meta analisi e recenti trial clinici hanno dimostrato che gli estratti di iperico non hanno causato un numero di eventi avversi maggiore di quelli del placebo ad eccezione di un trial in cui è stato osservato un incremento della frequenza urinaria ⁽⁶⁾. Trial di confronto con antidepressivi classici hanno mostrato che l’uso dell’iperico è associato ad una minore incidenza di eventi avversi. Tra gli effetti avversi, sono stati riportati affaticamento o sedazione (4.3% per l’iperico contro 20.4% per l’antidepressivo di controllo) e secchezza delle fauci (4% contro 19.8%) ^(7,8).
Una review contenente dati pubblicati (fino al 1997), notifiche registrate in Germania e nel Regno Unito e segnalazioni provenienti dall’International World Healt Organisation pharmacovigilance collaborating centre, indicano la rarità e la natura solitamente lieve degli effetti avversi (lievi sintomi gastrointestinali, reazioni allergiche minori e affaticamento). Gli stessi risultati sono stati osservati in uno studio di coorte con 3250 pazienti ^(7,9).
A causa della breve durata della maggior parte dei trial clinici, i rischi correlati all’uso cronico dell’iperico sono ancora sconosciuti. Inoltre il numero dei pazienti arruolati nei trial clinici era troppo basso per identificare effetti avversi rari. Infine, non tutti gli estratti presentano necessariamente gli stessi effetti avversi.
Come alcuni antidepressivi classici, l’iperico è stato implicato in episodi maniacali ^(10-15), in un episodio di psicosi in due pazienti con schizofrenia ⁽¹⁶⁾ ed in una riduzione transitoria della libido ⁽¹⁷⁾, sebbene le evidenze che collegano questi eventi all’iperico non siano molto convincenti.
L’incidenza di anorgasmia è risultata significativamente superiore nei pazienti trattati con estratti di iperico o sertralina rispetto al gruppo placebo ⁽⁶⁾.

Sindrome serotoninergica
Nei pazienti trattati con iperico sono stati osservati alcuni casi di sindrome serotoninergica. La sintomatologia è stata caratterizzata da ipertensione, tachicardia, sudorazione, disordini neuromuscolari, agitazione o confusione ^(18-20). Casi isolati di ipertensione sono stati occasionalmente attribuiti all’iperico ⁽²¹⁾. Un paziente ha sviluppato un’apparente sindrome da sospensione dopo aver assunto l’iperico per 32 giorni ad una dose di 5400 mg/die ⁽²²⁾.

Fotosensibilità
L’iperico può causare manifestazioni di fototossicità in seguito alla somministrazione orale. Questo effetto è stato ben documentato negli animali, mentre risulta essere piuttosto raro negli esseri umani ^(1,23-25). Fotosensibilizzazione con gravi lesioni cutanee è stata riportata in particolari situazioni quali terapia PUVA, trattamenti al laser ed uso di mezzi diagnostici fotosensibilizzanti ^(26-28). In alcuni casi di fotosensibilizzazione l’iperico è stato utilizzato per uso topico ⁽²⁶⁾

Principalmente testato in adulti altrimenti sani
I trial clinici hanno incluso uomini e donne di età superiore ai 18 anni; anche i pazienti con età superiore ai 65 anni sono stati inclusi ⁽²⁹⁾. Un trial di confronto ha arruolato solo pazienti over 60 (129 donne, 20 uomini), non affetti da demenza ⁽³⁰⁾. L’incidenza di interruzione del trattamento a causa della comparsa di eventi è risultata comparabile a quella associata alla fluoxetina (circa il 10%). Questi dati, benché limitati, sono rassicuranti per i pazienti anziani depressi che sono per il resto sani.

Interazioni farmacologiche
Come induttore enzimatico, l’iperico riduce i livelli plasmatici dei farmaci che vengono metabolizzati dal sistema del citocromo. Ciò può comportare gravi conseguenze cliniche.
L’iperico è controindicato in combinazione ad alcuni farmaci immunosoppressivi (ciclosporina, tacrolimus), anticoagulanti orali, contraccettivi orali (contraccettivi combinati), digossina, teofillina, inibitori della proteasi dell’HIV e inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa.
Le interazioni farmacodinamiche possono portare ad effetti additivi serotoninergici con gli SSRI (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina) e questo significa che l’iperico non deve essere associato a questi farmaci. Lo stesso vale per il linezolid e per gli inibitori delle MAO.

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