Anemia emolitica da intossicazione con arsenico dopo ingestione per lungo periodo di una medicina tradizionale cinese
(riferito da Lee J-J et al, hemolytic anemia as a sequela of adverse intoxication following long-term ingestion of traditional chinese medicine. J Korean Med Sci 2004; 19: 127-9)

Il caso
Una donna di 51 anni venne ricoverata nell’ospedale della Chonnam National University in seguito a dispnea da sforzo e vertigini che duravano da 4 settimane. La paziente accusava anche, da tempo, una sensazione di formicolio alle palme delle mani. Dodici anni prima del ricovero le era stata diagnosticata una neurocisticercosi con intermittenti crisi spastiche e le era stato consigliato l’intervento chirurgico al quale la paziente si era rifiutata di sottoporsi e da lì aveva invece cominciato ad assumere medicine tradizionali cinesi (Traditional Chinese Medicine - TCM) ininterrottamente per 12 anni. Di recente la paziente aveva fatto uso di TCM per sei mesi fino al momento del ricovero; non risultava dalla storia medica alcun abuso di droghe, alcool, né trasfusioni.
All’esame medico i segni vitali risultavano i seguenti: pressione 130/70 mmHg, polso 76 battiti/min, temperatura 36°C e frequenza respiratoria 20 atti/min. La paziente si trovava in una condizione di malessere cronico caratterizzata da anemia congiuntivale ed ittero sclerale. Non si riscontrava presenza di epatosplenomegalia palpabile o linfoadenopatia. All’esame ematochimico venivano rilevati i seguenti valori: globuli bianchi 2,1x10⁹/L (neutrofili 57%, linfociti 31,6%, monoliti 9,8%, eosinofili 0,5%), piastrine 107x10⁹/L, emoglobina 7,5 g/dL, reticolociti 11,5%, proteine seriche totali 6.6 g/dL, albumina 4.1 g/dL, fosfatasi alcalina 62 UI/L, ALT 29 UI/L, bilirubina totale 1.6 mg/dL (diretta 0.3 mg/dL), BUN 19 mg/dL, creatinina 0.7 mg/dL, LDH 4.989 UI/L. L’eptaglobina del siero era 7.25 mg/dL (30-200 mg/dL) e risultava positiva la ricerca di emosiderina nelle urine. Il profilo di coagulazione rivelava un PT pari a 11.4 sec (controllo 12.5 sec.), TPP pari a 33.8 sec (controllo 28 a 40 sec.), ed un livello di fibrinogeno di 158 mg/dL. Anticorpi e antigeni per i virus dell'epatite A, B e C risultavano negativi cosi come gli anticorpi antinucleari (ANA), gli anticorpi anti-Sm, gli anticorpi anti-DNA, gli anticorpi anticardiolipina, il test per il Lupus anticoagulante e le IgG anti -β2-glicoproteina.
L’esame di uno striscio di sangue periferico rilevava la presenza di policromatofilia, anisocitosi e macrocitosi, mentre i test di Coomb sia diretti che indiretti erano negativi. La fragilità osmotica e l’attività della 6-GPdeidrogenasi risultavano appropriate alla conta reticolocitica, l’elettroforesi dell’emoglobina risultava normale, mentre erano negativi il test al sucrosio ed il test di Ham. I livelli di ceruloplasmina del siero e dell’escrezione urinaria di rame non apparivano elevati.
La biopsia del midollo osseo mostrò un midollo ipocellulare con il 40% di cellularità e iperplasia eritroide. Tuttavia, nonostante le numerose indagini svolte non fu possibile rilevare la causa dell’emolisi. La paziente fu trattata empiricamente con prednisolone per os 1 mg/kg suddiviso in tre dosi giornaliere per 6 settimane senza però ottenere alcun miglioramento dell’anemia emolitica. Successivamente la paziente venne sottoposta a 4 trasfusioni di plasma come intervento salvavita ottenendo così un moderato miglioramento dell’emolisi. In seguito venivano misurati i livelli di alcuni metalli pesanti trovati nelle TCM. Veniva riscontrato un aumento dei livelli urinari di arsenico: 67 g/die ( range 0-25 g/die ) e di piombo 6 g/L ( 0-150 g/L ) e nel siero la presenza di altri metalli pesanti quali: cadmio 3.1 g/dL ( 0-60 g/dL ) e piombo 5 g/dL ( 0-60 g/dL ). L’anemia emolitica della paziente mostrò un miglioramento graduale dopo una trasfusione di globuli rossi di 450 mL. Dopo un mese il valore di emoglobina era salito a 11 g/dL, la conta reticolocitica e l’escrezione urinaria di arsenico erano diminuite giungendo rispettivamente al 2.2 % e 13 μg/die. La paziente ha poi avuto un follow-up mensile e non è stato osservato alcune peggioramento delle sue condizioni.

Discussione
La paziente aveva ingerito TCM per circa dodici anni ininterrottamente e poi nei recenti ultimi sei mesi. Sebbene le manifestazioni di tipo ematologico occorrano prevalentemente nelle intossicazioni acute da arsenico, non è chiaro se l’anemia emolitica della paziente fosse stata indotta dalla recente o dalla prolungata precedente assunzione di TCM. L’ipocellularità del midollo osseo, la pancitopenia periferica e la neuropatia periferica a lungo termine riflettevano un intossicazione cronica da 12 anni, mentre l’anemia emolitica intravasculare rifletteva l’intossicazione acuta degli ultimi 6 mesi. Queste evidenze suggerivano che nella paziente coesistessero sia un’intossicazione cronica che una acuta.
Il test di laboratorio più efficace per la conferma di una recente esposizione all’arsenico è la determinazione dei livelli totali di arsenico nelle urine ⁽¹⁾. I non esposti hanno livelli inferiori ai 10 g/g di creatinina, mentre le persone esposte a 0,01 mg/µL hanno livelli di 50 µg/g e l’avvelenamento acuto si manifesta ad un valore di 1,000 µg/g ed a livelli maggiori ⁽¹⁾. Un altro metodo diagnostico per l’intossicazione da arsenico è la misurazione dei livelli di arsenico nei capelli e nelle unghie ^(1,2). Nei pazienti con anemia emolitica dovuta ad intossicazione da arsenico si ricorre alla trasfusione di globuli rossi nonostante non vi siano sufficienti evidenze sull’efficacia di questo approccio terapeutico ⁽³⁾. Nell’avvelenamento cronico da arsenico vengono utilizzati agenti chelanti incluse le D-penicillamine, dimercaprolo, l’acido dimercaptosuccinico e l’acido dimercaptopansulfonico ma gli agenti chelanti non sono efficaci per il trattamento di neuropatie periferiche stabilizzate o l’avvelenamento da arsine ^(1,2). La plasmaferesi effettuata alla paziente non si è rilevata un intervento efficace, tuttavia la trasfusione di globuli rossi, effettuata con un volume uguale alla metà del totale dei globuli rossi, ha determinato un graduale miglioramento della sua anemia emolitica in poche settimane senza ulteriori complicazioni.
Le medicine tradizionali cinesi (TCM) sono costituite da una miscela complessa di differenti piante medicinali (spesso 20 o più) ed alcune contengono anche altri elementi. Sono utilizzate per un'ampia varietà di condizioni patologiche in estremo oriente, ma stanno raggiungendo una certa popolarità anche in occidente. La loro tossicità è stata ripetutamente analizzata ⁽⁴⁾. Esistono in letteratura dati che confermano che tali medicine sono spesso contaminate con metalli pesanti ⁽⁵⁾.Tra questi l’arsenico ed il piombo possono causare alterazioni ematologiche incluse anemia, neutropenia e trombocitopenia ^(4,6).
Le intossicazioni da arsenico si verificano prevalentemente attraverso esposizioni sul lavoro o attraverso esposizioni a particolari agenti quali pesticidi, erbicidi e conservanti o ad agenti contaminati quali latte e salsa di soia ^(1,2). I composti dell’arsenico assorbiti dopo ingestione o inalazione sono prontamente trasportati dai globuli rossi e di seguito depositati nel fegato, nei reni, nel tessuto muscolare, nelle ossa, nella cute e nei capelli ⁽¹⁾.
Le intossicazioni da arsenico presentano sintomi a livello gastro-intestinale (nausea, vomito, diarrea) a livello neurologico (neuropatie periferiche, invalidità, coma) ad altre manifestazioni come edema facciale, emolisi intravasculare, epatomegalia, insufficienza renale e collasso circolatorio con conseguente decesso. ^(1,7) Nelle intossicazioni croniche da arsenico gli organi che possono essere colpiti sono la cute, il cuore, il rene, il sistema ematopoietico ed il sistema nervoso.
Studi epidemiologici hanno dimostrato l’associazione tra l’esposizione all’arsenico ed eventi maligni, come il tumore ai polmoni, la leucemia, i linfomi e l’angiosarcoma epatico ^(1,2,8,9). Le manifestazioni di natura ematologica dovute ad intossicazioni croniche o acute da arsenico includono emolisi intravasculare, leucopenia e trombocitopenia ^(1,2).

Bibliografia

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