(riferito da Constable S et al. Herbal medicines and acute medical emergency admissions to hospital. Br J Clin Pharmacol 2007;63:247-8.)
Il caso
Una donna di 77 anni fu ricoverata in ospedale a causa di un dolore epigastrico ed ematemesi. La paziente era apparsa stabile dal punto di vista emodinamico e non presentava un calo significativo dei livelli di emoglobina. I parametri della coagulazione erano normali. La donna aveva manifestato gli stessi sintomi 4 mesi prima ed una gastroscopia aveva evidenziato un’ernia iatale intratoracica mobile di notevoli dimensioni associata a grave esofagite. Fu iniziata una terapia con lansoprazolo 30 mg/die e fu pianificato un intervento chirurgico. Ulteriori domande effettuate durante il secondo ricovero rivelarono che la paziente aveva assunto, oltre ai farmaci da prescrizione (tra i quali non erano inclusi i FANS), aglio, iperico, partenio, echinacea e ginseng. I rimedi erboristici furono sospesi e la paziente fu sottoposta ad un intervento laparoscopico dopo il quale si riprese completamente.
Commento
Di recente, l’uso dei rimedi erboristici nel mondo occidentale è aumentato in modo drammatico. Eventi come il ritiro della kava kava ed i warning riguardanti le interazioni con l’iperico hanno chiaramente evidenziato che i rimedi erboristici, analogamente ai farmaci convenzionali, possono causare danni (1). Ciononostante, tali rimedi vengono spesso considerati dal pubblico “sicuri” e “naturali” ed il loro uso non viene riferito ai medici al momento in cui viene effettuata l’anamnesi farmacologica.
I rimedi erboristici possono causare problemi sia attraverso la loro innata tossicità, sia interagendo con altri farmaci o prodotti erboristici (2). Per esempio, la kava kava (Piper methysticum), utilizzata per il trattamento dell’ansia, è stata ritirata dal mercato nel 2003 dopo che sono stati segnalati 78 casi di epatotossicità correlata al suo utilizzo (3). L’iperico, un estratto proveniente dall’Hypericum perforatum utilizzato per il trattamento della depressione lieve o moderata, può agire da induttore di varie isoforme del citocromo P450 e della glicoproteina P (4,5). L’induzione di tali enzimi determina un incremento della clearance di alcuni farmaci i cui livelli plasmatici (e di conseguenza la loro efficacia) possono essere ridotti.
Il caso presente sottolinea le potenziali interazioni farmacologiche che possono coinvolgere i rimedi erboristici. La paziente presentava una storia di malattia gastroesofagea trattata in modo appropriato con lansoprazolo. Al momento in cui fu ricoverata per ematemesi, la donna stava assumendo 5 prodotti erboristici.
L’aglio, il partenio ed il ginseng sono tutti in grado di inibire l’aggregazione piastrinica e possono aumentare il rischio di sanguinamento. L’effetto antiaggregante piastrinico dell’aglio (Alium sativum) è stato considerato la causa di sanguinamenti postoperatori spontanei (6). Anche il partenio (Tanacetum parthenium) ed il ginseng presentano un significativo effetto antiaggregante piastrinico che viene mediato dall’inibizione della produzione e/o del rilascio di prostaglandine e trombossani (7). Sebbene tali rimedi, presi singolarmente, presentino dei lievi effetti sull’aggregazione piastrinica, assunti in combinazione essi possono aver esercitato nella paziente in questione un significativo effetto antiaggregante piastrinico che ha determinato il sanguinamento a livello dell’esofago. Un contributo importante può essere stato dato dall’interazione tra il lansoprazolo e l’iperico. Il lansoprazolo viene metabolizzato dall’isoforma CYP2C9 del citocromo P450, di cui l’iperico è induttore. Dunque, l’induzione del metabolismo del lansoprazolo può averne ridotto i livelli plasmatici e l’efficacia clinica nel trattamento del reflusso gastroesofageo.
Bibliografia
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