Gravidanza indesiderata in una donna che assumeva contraccettivi orali ed iperico.
(riferito da Schwarz UI,, Buschel B e Kirk W. Unwanted pregnancy on self-medication with St John’s wort despite hormonal contraception. Br J Clin Pharmacol 2003; 55: 112-113)

Caso clinico
Una donna di 36 anni, affetta da depressione ed ipercolesterolemia, si presentò al ginecologo sospettando una gravidanza inaspettata che venne confermata dall’ecografia. La sua storia clinica farmacologica rivelò un uso continuativo da oltre un anno di una combinazione di estradiolo e dienogesterolo. La donna era anche in terapia con fluvastatina (20 mg/die da due anni) e con diversi antidepressivi sia inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina che triciclici fin dal 1995, quando aveva tentato un suicidio. Circa 3 mesi prima della gravidanza aveva iniziato ad assumere un farmaco da banco a base di iperico a dosi giornaliere di oltre 1700 mg e, tranne l’estroprogestinico, non assumeva nessun altro farmaco. Venne eseguito un aborto terapeutico di un feto sano di 144 grammi e di 17 settimane.

Commento.
Molti pazienti si autoprescrivono iperico (od erba di San Giovanni) per il trattamento dei sintomi depressivi, senza comunicarlo al proprio medico.
L’iperico è un farmaco da banco spesso considerato più sicuro, in quanto naturale, degli antidepressivi tradizionali. Recenti segnalazioni indicano però che l’iperico può interagire con altri farmaci ⁽¹⁾.
Donne che assumono contraccettivi orali possono manifestare sanguinamenti simil-mestruali, ma questo caso clinico è il primo che tratta di una gravidanza inaspettata in associazione all’utilizzo di erba di San Giovanni ⁽²⁾.
La somministrazione di iperico riduce i livelli plasmatici di farmaci come ciclosporina, indinavir e digossina. Bassi livelli di ciclosporina aumentano la possibilità di rigetto dopo trapianto d’organo ⁽³⁾. In volontari sani, 10-14 giorni di co-soministrazione di iperico determinano una riduzione dell’81% delle concentrazioni plasmatiche di indinavir e di circa il 30% di digossina ^{(4, 5)}. Questi effetti sembrano mediati dall’induzione del CYP3a e della p-glicoproteina d’efflusso codificata da un gene chiamato MDR1 (multidrug resistence) ⁽⁶⁾. L’iperforina, il principale principio attivo dell’iperico, è un potente attivatore del recettore nucleare del pregnano X (PXR), presente nelle cellule umane ⁽⁷⁾. Sia il CYP3A4 che l’MDR1 hanno degli elementi responsivi nel PXR che, quando viene attivato, ne aumenta l’espressione ^{(8, 9)}. Studi clinici effettuati con la rifampicina, che come l’iperico è un potente induttore del CYP3a e della p-glicoproteina, hanno dimostrato una riduzione significativa dell’AUC media di etinil estradiolo e noretindrone in donne sane. Poichè l’etinil estradiolo è substrato della p-glicoproteina d’efflusso e del CYP3a per il metabolismo, l’induzione metabolica aumenta la sua eliminazione, con il conseguente rischio di una inefficace contraccezione ^{(11, 12)}.
Le autorità sanitarie tedesche (German Federal Institute for drugs and medical devices, Drug Commission of the German Medical Profession) hanno segnalato altri 4 casi di contraccezione inefficace conseguente all’uso di iperico. A causa di questa interazione farmacocinetica, sono raccomandati altri metodi contraccettivi nelle pazienti che assumono l’iperico..

Bibliografia

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12. Fattore C et al. Induction of ethinylestradiol and levonorgestrel metabolism by oxcarbazepine in healthy women. Epilepsia 1999; 40: 783-787.

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