Regione del Veneto
Bollettino di Farmacovigilanza
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(International Society of Drug Bulletins)
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ANNO XII - N. 43 - PUBBLICAZIONE TRIMESTRALE |
NVEMBRE 2005 |
Stampa ad esclusivo uso interno delle ULSS |
Regione del Veneto |
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Cari lettori,
come avrete notato non sono un amante degli editoriali. Tuttavia il Natale è un buon motivo e mi fa piacere inviarvi i più calorosi auguri. Un altro motivo per me di grande interesse è quello di farvi conoscere la Ecofarmacologia. L 'ecofarmacologia è una "disciplina" di recente interesse che unisce due mondi molto diversi: il mondo dei farmaci e il mondo ecologico. Vi potreste domandare perchè tutto ciò. Personalmente ho un forte interesse verso l'ambiente, d'alta parte mi occupo di farmaci, in particolare dal punto di vista del loro profilo di sicurezza, da molto tempo. L'ecofarmacologia riguarda la "vita del farmaco" nell'ambiente (ecosistema) con tutte le eventuali conseguenze sulle specie animali, uomo in prima linea. Si valuta che all'anno approssimativamente 100mila tonnellate di prodotti farmaceutici siano venduti in tutto il mondo. Sono cifre da capogiro. I farmaci vengono eliminati dall'organismo, anche metabolizzati, e finiscono perciò nell'ambiente attraverso gli scarichi inquinando fiumi e suolo dove possono restare anche per anni e anni. Le eventuali conseguenze che ne possono derivare per la salute dell'uomo sono evidenti. Dovremo perciò avere sempre più interesse per i rischi ambientali che dipendono dall'impiego di farmaci su larga scala. Perdipiù l'uso dei farmaci è in continua crescita, essendo il farmaco considerato quasi alla stregua di un "bene di consumo". Essi possono raggiungere i corsi d'acqua, i laghi e i mari. Vi sono dati interessanti sui rischi che estradiolo e etinilestradiolo possono causare sull' ambiente acquatico. La ricerca in questo settore oggi è orientata in particolare sui pesci mentre sull'uomo non si conosce pressochè nulla.
Quel che dico non deve allarmarvi ma piuttosto farvi pensare. L'uomo potrebbe assumere quantitativi minimi di farmaci, senza saperlo e non necessari, con un'eventuale compromissione della risposta ad essi e con rischi non previsti. Nel caso degli antibiotici la resistenza batterica può essere un fatto da non sottovalutare. Ricordo che il governo svedese ha richiesto all' Agenzia Nazionale sui Farmaci di stendere un documento ufficiale sull'impatto ambientale dei farmaci più utilizzati in quel paese. Inoltre nella Direttiva 2004/27/CE del Consiglio si legge che la domanda di autorizzazione all'immissione in commercio di un medicinale per uso umano comporterà una valutazione dei suoi rischi per l'ambiente.
C'è molto su cui riflettere e molto da fare. E' un mondo nel quale nuotiamo e del quale conosciamo ben poco!
Giampaolo Velo
ARGOMENTI
Due recenti lettere apparse su Lancet (ottobre 2005; 366:1261-2), firmate da autorevoli esponenti rispettivamente del Public Citizien's Health Research Group e della GlaxoSmithKline (GSK), ci forniscono l'occasione per ripercorrere il caso del salmeterolo e per affrontare una problematica di grande importanza sanitaria come quella del trattamento farmacologico dell'asma e dei rischi connessi.
Il salmeterolo, lanciato sul mercato nel 1994, è il capostipite di una classe di agonisti selettivi dei recettori β2 adrenergici a lunga durata d'azione (Long-Acting Beta-Agonist: LABA). Nel 1996, sulla base dell'emergere del sospetto di gravi eventi avversi correlati all'uso cronico del salmeterolo, la GSK ha intrapreso un ampio studio, randomizzato e controllato con placebo, il Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART). Lo studio venne interrotto prematuramente nel gennaio del 2003, dopo aver arruolato circa 26000 pazienti, a seguito di un’analisi ad interim che evidenziava un maggiore numero di decessi correlati all'asma nel gruppo salmeterolo rispetto al placebo. GSK ha presentato i dati preliminari dello SMART a luglio del 2003 al meeting dell'American College of Chest Physicians. In base a questi dati preliminari la FDA, circa un mese dopo, ha modificato il foglietto illustrativo delle specialità medicinali contenenti salmeterolo riportando che “l'uso del farmaco nello studio SMART aveva portato ad un piccolo, ma significativo, aumento di decessi correlati all'asma”. Si sottolineava inoltre che il gruppo a maggior rischio era rappresentato dagli afro-americani. Successivamente la GSK ha fornito alla FDA un ulteriore più approfondita analisi dei dati includendo nell'analisi oltre agli eventi occorsi durante le 28 settimane di trattamento anche quelli verificatisi nei sei mesi successivi. La lettera su Lancet del Public Citizien's Health Research Group critica proprio l'inclusione dei dati relativi ai sei mesi post-trattamento (che complessivamente hanno ridotto il rischio del salmeterolo emerso dai dati iniziali), affermando che non erano previsti nel protocollo e che la FDA non era stata informata di questa inclusione. La lettera di replica, sempre su Lancet, di GSK contesta tali affermazioni rivendicando un comportamento corretto e trasparente. Rimandiamo i nostri lettori alla lettura delle due lettere per formarsi un'opinione autonoma. Da parte nostra sottolineiamo che in effetti il protocollo originale dello studio SMART prevedeva la raccolta da parte degli sperimentatori dei dati di mortalità e di reazioni avverse gravi nei 6 mesi post-trattamento. Tuttavia tale raccolta era svolta solo in maniera passiva con il rischio che non tutti gli eventi siano stati registrati. Inoltre solo successivamente GSK ha pensato di introdurre questi dati nell'analisi degli endpoint. E' indubbio che una certa confusione si è creata, come affermato dalla stessa FDA. In ogni caso, alla fine, la FDA ha potuto analizzare tutti i dati sia in maniera separata (eventi relativi al periodo di trattamento di 28 settimane) che globale (28 settimane + eventi nei sei mesi successivi al trattamento). Il dato più rilevante emerso dall'analisi è che l'aumento del rischio di morte era statisticamente significativo per gli afro-americani che non utilizzavano contemporaneamente corticosteroidi per via inalatoria. Così, nel luglio 2005, il Pulmonary and Allergy Drugs Advisory Committee della FDA, dopo avere revisionato i dati dello SMART e di altri piccoli studi riguardanti il formoterolo ha deciso all'unanimità di mantenere in commercio i β2 agonisti a lunga durata d'azione (Lancet 2005; 366:266).
Quali conclusioni trarre da questa vicenda?
L'asma è un'importante malattia infiammatoria cronica delle vie aeree e rappresenta un rilevante problema di salute pubblica. Colpisce persone di tutte l'età e può essere particolarmente grave e talvolta fatale. Non sempre viene diagnosticata in tempo e trattata adeguatamente, soprattutto si pone poca attenzione all'aspetto dell'educazione del paziente asmatico, che rappresenta un elemento fondamentale per una corretta gestione della patologia e del suo trattamento. Sulla base di queste considerazioni crediamo sia stato giusto da parte della FDA verificare con attenzione l'allarme derivato dallo studio SMART. Tuttavia, proprio per l'importanza del problema, sarebbe stato auspicabile un percorso più rapido ed una maggiore collaborazione tra FDA e GSK. In ogni caso l'aspetto più rilevante della vicenda è quello di avere ulterior-mente evidenziato il grave rischio che possono correre i pazienti se i farmaci non vengono prescritti e/o utilizzati correttamente.
I β2 agonisti a lunga durata d'azione sono farmaci di provata efficacia e utilità nel trattamento dell'asma. La possibilità che durante il trattamento si verifichi una riacutizzazione dell'asma con broncospasmo acuto è un'evenienza rara (se la terapia è eseguita correttamente): i possibili meccanismi possono essere broncospasmo paradosso, aumento della responsività bronchiale o insorgenza di tolleranza con conseguente incremento delle dosi assunte. Tuttavia va sottolineato, come dimostrato ulteriormente dallo studio SMART, che il deterioramento nel controllo dell'asma è soprattutto legato all'utilizzo dei β2 agonisti da soli. L'impiego di β2 agonisti a lunga durata d'azione può infatti mascherare, quando non associata a terapia con steroidi, i sintomi del peggioramento dell'infiammazione finché non si raggiunge un punto critico che si manifesta con broncospasmo grave.
In conclusione riportiamo di seguito alcune semplici raccomandazioni per l'uso dei β2 agonisti, molte delle quali contenute nella stessa scheda tecnica di questi farmaci, rimandando per una visione più approfondita ai documenti del Progetto Mondiale per l'Asma (GINA: Global Initiative for Asthma) che si possono trovare nel sito www.ginasma.it/index.htm:
Nell'ultimo numero di FOCUS (n. 42, agosto 2005) abbiamo affrontato il problema della depressione e dell'uso degli antidepressivi in gravidanza. Ritorniamo su questo argomento in quanto lo scorso novembre è apparsa sul sito web dell'AIFA (www.agenziafarmaco.it) una nota informativa su possibili malformazioni congenite a carico dell'apparato cardiovascolare in bambini nati da madri trattate con farmaci a base di paroxetina nel corso del primo trimestre di gravidanza. La nota è una conseguenza dei risultati preliminari (che necessitano pertanto di ulteriori conferme) di uno studio epidemiologico retrospettivo, condotto dalla GlaxoSmithKline (GSK). Lo studio era stato intrapreso per verificare un possibile segnale di malformazioni congenite, associate all'uso di bupropione, emerso analizzando il GSK Bupropion Pregnancy Registry. I risultati dello studio hanno portato ad escludere un effetto teratogeno a carico del bupropione; tuttavia, dopo la presentazione dei dati, la FDA ha richiesto un'ulteriore analisi sul rischio malformativo di altri antidepressivi. Questa analisi secondaria ha evidenziato un aumento del rischio, rispetto ad altri antidepressivi, di anomalie congenite in nati da madri che assumevano paroxetina nel primo trimestre di gravidanza (http://ctr.gsk.co.uk/welcome.asp). Le anomalie più frequenti erano a carico dell'apparato cardiovascolare ed in particolare riguardavano difetti del setto interventricolare. Queste informazioni sono state aggiunte anche nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dei medicinali a base di paroxetina.
La prevalenza di malformazioni congenite in generale, riportate nello studio della GSK, era del 4% e del 2% per quelle cardiovascolari. Poiché lo studio non includeva un gruppo di controllo con bambini nati da madri non esposte ad antidepressivi è necessario ricordare che il rischio teratogeno stimato nella popolazione generale varia dal 2% al 4% e che è di circa lo 0,8% per le sole malformazioni cardiovascolari. Il dato più rilevante dello studio, pertanto, è rappresentato dal confronto tra l'uso della paroxetina con quello di altri antidepressivi. Da questo punto di vista i dati preliminari evidenziano un rischio lievemente maggiore per la paroxetina rispetto agli altri antidepressivi considerati in questo database (OR= 2,20, IC95%=1,34-3,63 per le malformazioni totali; OR= 2,08, IC95%= 1,03-4,23 per quelle cardiovascolari).
Ricordiamo che altri precedenti studi epidemiologici (come commentato nel precedente numero di FOCUS) e una recente meta-analisi in corso di pubblicazione su Pharmacoepidemiology and Drug Safety (disponibile online: www.interscience.wiley.com) hanno evidenziato un rischio di malformazioni maggiori per gli SSRI sovrapponibile a quello presente nelle donne non esposte.
La sicurezza di questi farmaci nei primi tre mesi di gravidanza è, tuttavia, messa in discussione da altri due recenti lavori. Il primo, effettuato in Danimarca e presentato a fine agosto 2005 alla XXI Conferenza ISPE (Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2005; 14:S73), riporta un lieve aumento del rischio sia di malformazioni congenite in generale, con un valore di OR di 1,4 (IC95% 1,1-1,9), che di quelle cardiache (OR= 1,6, IC95% 1,0-2,6) nelle donne gravide esposte a SSRI (non sono riportati i dati relativi ai singoli principi attivi). Il secondo, svolto negli USA e presentato al 45th Annual Meeting della Teratology Society (Birth Defects Research Part A: Clinical and Molecular Teratology 2005; 73(5):291), documenta in donne trattate con SSRI un rischio specifico di malformazione della parete addominale (onfalocele) maggiore rispetto alle non trattate (OR= 3, IC95% 4-6,1); tale rischio sarebbe inoltre risultato più elevato in quelle esposte alla paroxetina (OR= 6,3, IC95% 2,0-19,6).
Alla luce dell'evidente “contraddittorietà” dei dati al momento disponibili ci sembra prudente non trarre delle conclusioni definitive sulla reale teratogenicità degli SSRI in generale e della paroxetina in particolare. Sono tuttavia sicuramente necessari ulteriori studi su larghi database per chiarire il reale rischio teratogenetico della paroxetina, così come di altri antidepressivi inclusi i triciclici. Cosa fare nell'attesa di dati più solidi? Ci sembra opportuno, innanzitutto, confermare le raccomandazioni proposte nello scorso numero di FOCUS, cui si rimanda, con l'aggiunta di valutare più attentamente nel singolo caso la necessità di impiegare nel primo trimestre di gravidanza non solo farmaci a base di paroxetina ma anche altri antidepressivi. Sarà inoltre opportuno che le donne, che comunque hanno assunto paroxetina nel primo trimestre di gravidanza, vengano sottoposte non solo ad una ecografia morfologica di II livello, ma anche ad una ecocardiografia mirata allo studio della anatomia cardiaca del feto. Non va dimenticato, infine, l'impegno di segnalare sempre i casi di neonati con malformazioni congenite le cui madri avevano assunto farmaci in gravidanza.
Per segnale si intende una possibile associazione tra un evento avverso ed un farmaco. Per sua natura il segnale basandosi su dati preliminari e non conclusivi (case report, prime segnalazioni, ecc.) necessita di ulteriori dati per confermare o meno l’associazione causale tra l’evento e il farmaco. In questo senso quanto viene pubblicato in questa rubrica ha il significato di attirare l’attenzione e la vigilanza del lettore.
Ritiro di antibiotici per somministrazione locale
L'Agenzia Regolatoria Francese (AFSSAPS) ha disposto, a partire dallo scorso 30 settembre, il ritiro dal mercato di tutte le preparazioni per somministrazione locale (via nasale ed orofaringea) contenenti gli antibiotici bacitracina, fusafungina, gramicidina e tirotricina. All'origine del provvedimento vi sono la mancanza di evidenze sulla loro efficacia terapeutica ed il rischio che il loro uso contribuisca alla selezione di ceppi batterici antibiotico-resistenti.
Questa decisione rappresenta l'atto conclusivo del processo di revisione degli antibiotici topici.
In Italia le preparazioni farmaceutiche per uso locale contenenti i sopra riportati antibiotici sono: Locabiotal® (fusafungina), Golamixin®, Faringotricina® e Hydrotricine® (tirotricina). Va anche evidenziato che nella banca dati del Gruppo Interregionale di Farmacovigilanza (GIF) sono presenti 8 segnalazioni di reazioni avverse associate all'uso topico di fusafungina, quasi tutte reazioni allergiche e 6 delle quali gravi.
Veralipride: sospensione a causa di ADR neurologiche
Lo scorso mese di giugno, l'Agenzia Spagnola per i Farmaci e i Dispositivi Medici ha sospeso l'autorizzazione al commercio per la veralipride (benzamide sostituita, ad azione antidopaminergica ed antigonadotropica, utilizzata nel trattamento delle vampate di calore e delle manifestazioni funzionali associate alla menopausa). Questa azione si basa sulle conclusioni della Commissione Spagnola per la Sicurezza dei Farmaci che ha revisionato i report di disordini psichiatrici e neurologici e di sindromi da astinenza associate all'uso di veralipride ed ha proceduto alla rivalutazione del bilancio beneficio/rischio per le indicazioni autorizzate, con riferimento sia alle reazioni avverse sia all'efficacia.
Il sistema spagnolo di farmacovigilanza ha ricevuto diverse notifiche di sospette reazioni avverse di tipo psichiatrico (principalmente depressione, ansietà e sindrome da astinenza) e neurologico (discinesia, disturbi extrapiramidali, parkinsonismo), alcune delle quali gravi. Le reazioni avverse neurologiche sono comparse durante il trattamento, mentre quelle psichiatriche si sono manifestate anche come reazioni da astinenza al termine di un ciclo di trattamento o dopo l'interruzione del medesimo.
In Italia il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto è stato modificato nel 2004 inserendo gli effetti avversi extrapiramidali, la discinesia precoce e tardiva, la distonia e la sindrome d'astinenza. Sulla base delle considerazioni sopra esposte anche in Italia è in corso un analogo procedimento di revisione.
Nella banca dati del GIF sono pre-senti 14 segnalazioni relative a 35 sospette reazioni avverse da veralipride, fra cui 2 casi di depressione, 2 di discinesia e 1 caso di segni extrapiramidali.
ACE-inibitori e iperkaliemia
L’ AFSSAPS sottolinea come negli ultimi due anni sia stato registrato un aumento del numero di casi di iperkaliemia grave, talvolta mortale, imputabili principalmente alla prescrizione (o co-prescrizione) di farmaci che bloccano il Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone, quali spironolattone, ACE-inibitori e sartani. Nella maggior parte dei casi questi report di iperkaliemia sono da riferirsi a prescrizioni al di fuori delle indicazioni dell'autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) e al mancato rispetto del controllo della kaliemia e della funzione renale.
Questi eventi devono essere messi in relazione con la recente evoluzione del trattamento dell'insufficienza cardiaca, frutto anche della pubblicazione dei trial clinici RALES e CHARM. Il primo dei due studi ha permesso la concessione di una AIC allo spironolattone, in associazione ad un trattamento che comprenda un diuretico dell'ansa, un ACE-inibitore ed un digitalico, nei soggetti con insufficienza cardiaca grave, mentre il secondo ha permesso la concessione di una AIC al candesartan in pazienti con insufficienza cardiaca di grado II o III che non potevano essere trattati con ACE-inibitori a causa di precedenti intolleranze o in associazione ad un ACE-inibitore nei pazienti che rimangono sintomatici, nonostante il trattamento con quest'ultimo.
Alla luce di questi dati è bene ricordare che l'associazione dello spironolattone ad un ACE-inibitore o ad un sartano è fortemente sconsigliata al di fuori della loro utilizzazione per il trattamento dell'insufficienza cardiaca.
In ogni caso, queste associazioni farmacologiche necessitano di un attento monitoraggio della kaliemia e della funzione renale.
Farmaci dopaminergici e gioco d’azzardo
Il "gioco d'azzardo patologico" è un raro disturbo comportamentale caratterizzato da incapacità a resistere al gioco d'azzardo, nonostante le possibili gravi conseguenze personali e familiari, ed è compreso fra i disordini del controllo degli impulsi. I pazienti affetti da questa sindrome sviluppano una sorta di vera e propria dipendenza dal gioco. Le cause di questo disturbo non sono chiarite, ma vi sono evidenze di possibili alterazioni della funzionalità dopaminergica (J Neurosc 2004; 24:4105-12).
In un recente articolo pubblicato su Archives of Neurology (2005; 62:1377-81) gli Autori esaminano la relazione fra trattamento antiparkinson e gioco d'azzardo patologico. Nella pratica di routine dei disordini psicologici presso la Mayo Clinic (periodo 2002-2004) sono stati riscontrati 11 pazienti con morbo di Parkinson idiopatico che avevano recentemente sviluppato la passione incontrollabile per il gioco d'azzardo. Tali pazienti hanno cominciato a sviluppare la patologia dopo assunzione di un agonista dopaminergico a dosi elevate: pramipexolo in 9 casi e ropinirolo in 2 casi. In 7 pazienti il gioco d'azzardo patologico si è sviluppato dopo 3 mesi dall'inizio della terapia o dall'aumento progressivo della dose di farmaco; negli altri 4 la latenza è stata più lunga. L'atteggiamento patologico si è risolto dopo l'interruzione dell'assunzione dell'agonista.
Gli Autori hanno anche revisionato la letteratura sull'argomento individuando altri 17 casi associati all'uso di antiparkinson. Tutti i pazienti erano in trattamento con agonisti dopaminergici ed in particolare con pramipexolo (68%), che mostra un'alta affinità per i recettori dopaminergici di tipo D3, localizzati nell'area limbica cerebrale. Il sesso maschile e le alte dosi sembrano giocare un ruolo importante in tutte le casistiche riportate. Altre recenti segnalazioni riguardanti questo disturbo comportamentale sono state fatte in Australia (4 casi riguardanti la cabergolina) e in Olanda (2 casi associati all'uso di pergolide). Difficile stabilire l'incidenza di tale evento, tuttavia riteniamo utile che i medici ne siano a conoscenza anche in considerazione che non è riportato nelle schede tecniche degli agonisti dopaminergici.
CASE REPORT
Una paziente di 69 anni, affetta da tumore, inizia terapia anticoagulante orale con Coumadin (warfarin) a seguito della comparsa di una trombosi venosa profonda, di probabile eziologia paraneoplastica, ad un arto inferiore. I valori terapeutici di PT-INR (fra 2 e 3) vengono raggiunti in circa 20 giorni e mantenuti costanti per oltre un anno, fatte salve alcune escursioni corrette con piccoli carichi o riduzioni della posologia del Coumadin. In tutto il periodo di trattamento i dosaggi medi giornalieri di warfarin erano compresi tra 6,07 e 7,14 mg.
Nell'aprile 2005 viene improvvisamente riscontrato alla paziente un valore di PT-INR pari a 7,15. La paziente riferisce, come unico elemento di novità, di avere sostituito 14 giorni prima il farmaco antitumorale Arimidex (anastrazolo) con l'Aromasin (exemestane).
Viene sospeso il Coumadin e somministrato alla paziente 2 mg di Konakion (vitamina K). Il giorno successivo il valore dell'INR scende a 2,4. Si riprende la terapia con il warfarin con un dosaggio medio giornaliero di 5,71 mg. Dopo una settimana il PTINR sale a 4,75. Si riduce così ulteriormente il dosaggio del Coumadin a 2,5 mg/die. Dopo 4 giorni il PT-INR scende a 2,83. Si riaggiusta ulteriormente la terapia anticoagulante portando il dosaggio medio giornaliero del warfarin a 3,1 mg. Dopo una settimana il PT-INR risulta di 2,71. Si prosegue con il precedente dosaggio del Coumadin che sembra adeguato alla nuova “condizione metabolica” della paziente.
La signora non si presenta al controllo successivo e non si presenterà più presso il nostro centro. Attraverso un contatto con i parenti vengo a sapere che la paziente è stata ricoverata in Ospedale e che successivamente è deceduta.
Commento
Il case-report segnalato dal dr. Negri è suggestivo di una possibile interazione tra l'exemestane, antitumorale inibitore dell'aromatasi, e il warfarin. E' difficile stabilire, con gli elementi a disposizione e dopo la morte della paziente, la relazione di causalità tra l'aumento dell'INR e l'assunzione di exemestase. Un possibile meccanismo potrebbe essere una competizione tra l'exemestane e il warfarin a livello del legame farmaco-proteico. L'exemestane si lega alle proteine plasmatiche per più del 90% e questo potrebbe teoricamente determinare un aumento della frazione libera di warfarin con conseguente maggiore effetto anticoagulante. Finora, non sono stati segnalati altri casi di interazione tra exemestane e warfarin che possano supportare l'osservazione del dr. Negri. Sarebbe pertanto interessante avere eventuali informazioni al riguardo da parte di altri medici!
Una mia paziente somala mi chiede la cortesia di recarmi presso un ospedale romano per informarmi sulle condizioni cliniche di un suo connazionale lì ricoverato. Un sabato mattina mi ci reco e parlo con un medico del reparto il quale mi racconta una storia clinica del tutto particolare. Il paziente è un signore di circa 60 anni affetto da anni da una forma di epatite cronica HCV correlata, con un bassissimo titolo virale e transaminasi nella norma, apparentemente clinicamente stabile. Non vengono segnalate altre patologie degne di nota. Circa 5 settimane prima era stato ricoverato per l'improvvisa insorgenza di ittero e transaminasi a 4 cifre. Il quadro sembrava quello di un epatite acuta e, data la negatività dei marcatori virali, si ipotizzò un'epatite tossica. Il paziente negò però di avere assunto qualcosa di insolito....
Il decorso del ricovero proseguì per 3 settimane senza alcun miglioramento e le transaminasi rimasero costantemente elevatissime (fino a 1400!). Finalmente (troppo tardi in realtà) interrogando meglio il paziente si venne a conoscenza che faceva uso, e aveva continuato anche durante il ricovero, di tabacco da masticare che, secondo l'usanza somala, viene mescolato con una polverina gialla, derivata da un erba locale, al fine di rendere il tabacco più gommoso. A questo punto, controllando le date di insorgenza dei sintomi, fu chiaro che l'epatite tossica era insorta in coincidenza con l'arrivo dalla Somalia di una nuova fornitura della suddetta polverina che fu ovviamente sequestrata e inviata ad analizzare. La polverina era contaminata da un batterio, il "Bacillus Licheniformis", ma cosa ancora più grave conteneva svariate sostanze tossiche di derivazione industriale. Vengo così a sapere che la Somalia è definita la "pattumiera dell'Africa" perché sul suo territorio vengono quotidianamente scaricate incalcolabili quantità di sostanze tossiche, complice la mancanza di un governo legittimo. Vengo a sapere anche che in Somalia una parte non piccola della popolazione è affetta da sindromi tossiche e che tra i bambini è frequente una sindrome neurotossica che ne compromette le capacità motorie (mi è venuta in mente la sindrome di Minamata, cittadina giapponese i cui sfortunati abitanti si nutrivano di pesce contaminato da mercurio di derivazione industriale). L’interruzione dell’uso della diabolica sostanza non ha purtroppo aiutato lo sfortunato paziente, il quale, se da una parte ebbe un’immediata diminuzione delle transaminasi, non poté evitare che il danno epatico ormai così profondo lo conducesse a sviluppare una sindrome epato-renale. Il paziente ormai è morto, ma neanche noi, in fondo, non stiamo tanto bene...
Ritengo ci sia molto da meditare.
Commento
Il case-report presentato dal dr. Dell’Aquila è particolarmente interessante non solo per le implicazioni sociali ed economiche che l’Autore giustamente pone alla nostra attenzione, ma anche per l’aspetto medico. Quando insorge una patologia bisogna sempre sospettare come possibile causa fattori esogeni ed oggi non solo quelli più comuni, quali farmaci, alcool, fumo, ma anche altri a cui si pensa meno, quali integratori alimentari, prodotti erboristici, prodotti omeopatici,“pozioni” magiche, esposizioni ambientali, ecc. Inoltre sempre di più si incontrano pazienti che hanno cultura, abitudini e tradizioni diverse, questo va tenuto in conto nella raccolta dell’anamnesi non limitandosi alle “domande di rito” ma approfondendo tutti gli aspetti della vita e delle abitudini della persona che ci si trova davanti.
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Redazione di Focus
c/o Unità Operativa di Farmacologia Medica, Azienda Ospedaliera e Università di Verona, Policlinico "G.B. Rossi", p.le L.A. Scuro, 37134 Verona. Tel. 045 8074244 - 045 8074904, Fax 045 581111 - 045 8074876 e-mail: focus@sfm.univr.it - WEB site: http://www.sfm.univr.it/ |
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1Unità Operativa di Farmacologia Medica, Azienda Ospedaliera e Università di Verona; 2Farmacisti ULSS od ospedalieri del Veneto, Trentino e Lombardia; 3Medici Ospedalieri; 4Medici di Medicina Generale; 5Assessorato alla Sanità, Regione Veneto; 6Centro Regionale di Valutazione e Informazione sui Farmaci (CReVIF), Dipartimento Farmacologia, Università di Bologna; 7Centro Referente per la Segnalazione Spontanea Organizzata, Regione Sicilia; 8ARS - Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale Regione Friuli Venezia Giulia. |
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Regione Veneto, Assessorato alla Sanità - Provincia Autonoma di Trento - Centro Regionale sul Farmaco, Unità di Farmacovigilanza, WHO Reference Centre (Verona) - Centro Regionale di Farmacovigilanza della Lombardia - CReVIF, Dipartimento di Farmacologia, Università di Bologna - Centro Referente per la Segnalazione Spontanea Organizzata, Regione Sicilia - ARS, Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale Regione Friuli Venezia Giulia
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