Regione del Veneto
Bollettino di Farmacovigilanza
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(International Society of Drug Bulletins)
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ANNO XIV - N. 51 - PUBBLICAZIONE TRIMESTRALE |
NOVEMBRE 2007 |
Stampa ad esclusivo uso interno delle ULSS |
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In questo numero:
La nimesulide “vince” ai punti...e l'AIFA ne limita la dispensazione
ARGOMENTI
Lo scorso 21 settembre l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) riportava che la Commissione per i prodotti medicinali di uso umano (CHMP) aveva valutato come ancora positivo il profilo beneficio/rischio della nimesulide, suggerendo di mantenere il farmaco in commercio. La decisione è stata sofferta e presa a maggioranza. Nel momento in cui andiamo in stampa la decisione finale, che spetta alla Commissione Europea ed è vincolante per i paesi membri, non è stata ancora assunta. Può suonare strano che nella valutazione del rapporto beneficio/rischio di un farmaco ci siano opinioni così difformi. Innanzitutto bisogna tenere presente che questa valutazione è una delle attività più complesse nell’ambito della farmacologia clinica, soprattutto quando le evidenze scientifiche sull’efficacia e/o sulla tollerabilità di un farmaco sono carenti o discutibili. Gli esempi sono molteplici, basta pensare alle diverse valutazioni della FDA e dell’EMEA sui rischi cardiovascolari dei FANS (Focus Febbraio 2006), al dibattito in corso sui glitazoni (Focus Agosto 2007), ai ritiri del lumiracoxib per epatotossicità in Canada e Nuova Zelanda mentre l’EMEA lo rivaluta positivamente e lo mantiene sul mercato (in Italia non è ancora in commercio per la definizione del prezzo).
Nel caso specifico, oltre ad esserci pochi studi sul profilo di tollerabilità della nimesulide, pesano sulla posizione assunta dai singoli Paesi europei le enormi differenze nel mercato farmaceutico: in Italia è il primo FANS per prescrizione e consumo complessivo (è noto a tutti il fenomeno della vendita in farmacia senza ricetta), mentre in altri Paesi, come il Regno Unito, non è stato mai commercializzato. Di seguito ripercorriamo brevemente le tappe della “nimesulide story”.
Nel 2002 in Finlandia sorge l’allarme epatotossicità sulla base delle segnalazioni di 66 casi di danni epatici gravi. La Finlandia sospende quindi il farmaco, seguita dalla Spagna, e della questione viene investito il CHMP che esprime un giudizio positivo sul profilo beneficio/rischio del farmaco, soprattutto sulla base di uno studio caso-controllo dell’Istituto Superiore di Sanità (BMJ 2003; 327(7405):1822) che, pur evidenziando la maggiore epatotossicità della nimesulide rispetto agli altri FANS, non conferma l’elevato rischio sostenuto dai finlandesi. Così la Commissione Europea nel 2004 decide di mantenere la nimesulide in commercio, introducendo opportune controindicazioni e armonizzando le indicazioni terapeutiche e i dosaggi (a quel tempo non omogenei nei diversi stati europei). Dall’aprile 2004 la nimesulide deve essere utilizzata solo per il dolore acuto, per la dismenorrea primaria e per l’osteoartrite dolorosa, con una posologia massima di 100 mg due volte al giorno e per il più breve tempo possibile. Sembra tutto a posto, l’allarme rientra e in Italia, nonostante le raccomandazioni dell’AIFA per un uso più consapevole, il pattern di utilizzo della nimesulide rimane pressocchè immodificato. Con il “senno di poi” si potrebbe commentare che sarebbe stato opportuno imporre alla ditta produttrice uno studio per valutare meglio il profilo di tollerabilità del farmaco. Sia come sia nel maggio del 2007 l’Irlanda sospende la commercializzazione della nimesulide dopo la segnalazione di 6 casi di insufficienza epatica acuta con trapianto di fegato e così l’EMEA inizia nuovamente un processo di revisione del suo profilo beneficio/rischio. Abbiamo già detto prima come si è conclusa la valutazione del CHMP, ma qual è stata la posizione italiana in quella sede? L’AIFA ha discusso a fondo e da subito, sia nella sottocommissione di Farmacovigilanza che nella Commissione Tecnica Scientifica, del problema nimesulide e di quale posizione assumere e ne ha dato pubblicamente conto sia sul Bollettino d’Informazione sui Farmaci [Bif XIV n.3, 2007] che su Reazioni [anno 1 n. 4, luglio 2007]. La preoccupazione italiana era che il ritiro di un farmaco utilizzato da circa 10 milioni di per-sone da moltissimi anni da un lato generasse sfiducia sul “sistema farmaco”, dall’altro spostasse i consumi su farmaci forse meno sicuri della stessa nimesulide. In tal senso è stata anche effettuata una simulazione (basandosi sui dati di consumo e sui risultati degli studi di tollerabilità sui FANS) su quanto sarebbe accaduto in termini di variazione nel numero dei casi di epatotossicità e dei casi di sanguinamento gastrointestinale qualora la nimesulide fosse stata ritirata dal mercato. Il quadro che emergeva da questa simulazione era tutt’altro che confortante, i rischi superavano i vantaggi. Certo si tratta di una simulazione, con evidenti limiti e criticabile, tuttavia è innegabile che il problema posto era reale e sicuramente ha inciso sulla valutazione finale della CHMP. Subito dopo il parere del CHMP, e in attesa della decisione della Commissione Europea, l’AIFA ha preso un importante e a nostro parere opportuno provvedimento modificando il regime di fornitura della nimesulide. La ricetta della nimesulide è, così, passata da ripetibile (RR) a non ripetibile (RNR) e quindi utilizzabile una volta sola.
L’aspetto più rilevante di questo provvedimento è che tale ricetta va ritirata e conservata dal farmacista per almeno 6 mesi, questo dovrebbe scoraggiare il fenomeno della vendita del farmaco senza ricetta dal momento che aumentano i rischi di essere scoperti. Ma al di là degli interventi normativi quello che auspichiamo, come sottolineato nello stesso comunicato AIFA, è che in tutti i soggetti coinvolti, dalle aziende farmaceutiche alle autorità sanitarie, dai medici ai farmacisti, fino agli stessi pazienti, aumenti la consapevolezza che i farmaci vanno usati con cautela tenendo in considerazione i diversi fattori di rischio individuali. Tutti i farmaci possono provocare gravi effetti avversi e questo viene spesso sottovalutato. La scelta se usare o meno un farmaco e quale usare deve essere un processo consapevole che deve tendere ad evitare il “mal uso” e l’abuso dei medicinali.
Il domperidone e la metoclopramide, entrambi antagonisti della dopamina, sono indicati per il trattamento di nausea e vomito e sono disponibili in Italia da molti anni. Entrambi questi farmaci possono causare effetti neurologici, specialmente sintomi extrapiramidali quali movimenti anomali della testa e del collo, effetti noti e citati nel foglietto illustrativo. In Italia il domperidone è disponibile in alcune formulazioni utilizzabili nei bambini, al contrario la metoclopramide è controindicata nei bambini al di sotto dei 16 anni. Tale controindicazione fu stabilita nel marzo del 2004 dopo una rivalutazione del rapporto beneficio/rischio a seguito di uno studio multicentrico “Sicurezza dei farmaci in pediatria” coordinato dall’ISS. Quest’analisi aveva messo in evidenza un incremento del rischio di insorgenza di problemi neurologici nei bambini in seguito a somministrazione di metoclopramide, evidenziando un aumento del rischio pari a 3 se si consideravano tutti gli eventi neurologici, e pari a 73 se si consideravano solo i sintomi extrapiramidali. Lo studio metteva anche in evidenza come nella maggior parte dei casi la metoclopramide veniva prescritta per il trattamento del vomito in corso di febbre ed influenza. Il problema dell’uso di farmaci per il trattamento del vomito in età pediatrica viene attualmente discusso anche in altri paesi europei, dove la metoclopramide è disponibile per uso pediatrico (Francia e Olanda). Il Medicine Evaluation Board olandese ritiene che esistano alternative migliori della metoclopramide indicando come farmaci di scelta nei bambini il domperidone per la nausea post-operatoria e l’emicrania e gli antagonisti dei recettori 5-HT3 per la nausea dovuta a chemioterapia.
In una nota AIFA di settembre è stato comunicato che nell’ambito dell’attività di monitoraggio delle segnalazioni di sospette reazioni ai farmaci è emersa una maggiore frequenza di segnalazioni di reazioni avverse a domperidone in età pediatrica relativamente alle supposte della specialità medicinale Peridon®, disponibili in Italia solo nella formulazione da 30 mg. Considerando l’età dei pazienti, il quantitativo di domperidone presente nella confezione di supposte e la posologia prevista nel riassunto delle caratteristiche del prodotto, emerge un ricorrente uso inappropriato, con esposizione dei bambini a sovradosaggio del farmaco.
Il Gruppo di esperti sui farmaci pediatrici dell’AIFA ha effettuato un’analisi approfondita sul trattamento del vomito nei bambini. Al termine di questa revisione è stato preparato un documento informativo per gli operatori sanitari che verrà pubblicato come inserto del prossimo Bif ed è già disponibile sul sito dell’AIFA.
Le evidenze disponibili in letteratura sull’uso di domperidone e metoclopramide nella terapia del vomito acuto e del reflusso gastroesofageo nei bambini sono molto limitate e controverse in rapporto al rischio ben documentato di reazioni avverse. Pertanto il Gruppo di esperti raccomanda ai pediatri di prescrivere un farmaco antiemetico solo dopo attenta valutazione del profilo rischio/beneficio nel singolo bambino e nel rispetto delle modalità di utilizzo autorizzate per il prodotto. Il Gruppo ricorda inoltre che un uso inappropriato di farmaci espone i bambini a rischi non giustificati e che di tale circostanza ne devono essere informati i genitori specialmente in presenza di problemi che si potrebbero risolvere spontaneamente o con alternative a minor rischio.
Sembrerebbe perciò che i pediatri italiani, nonostante le restrizioni d’uso e diverse evidenze riconosciute a livello nazionale e internazionale, utilizzino ancora questi farmaci al di sotto della fascia d’età protetta o in dosaggi inappropriati. Su questi aspetti abbiamo chiesto un commento ad un medico pediatra che riportiamo di seguito.
Commento del dr. Mauro Previdi, pediatra di libera scelta ASL n. 20
Dal richiamo dell’AIFA riguardo all’uso degli antiemetici in pediatria si possono ricavare alcune considerazioni. I casi segnalati di tossicità cardiaca del domperidone sembrano correlati a sovradosaggio del farmaco stesso. Si tratterebbe quindi di una necessità di maggiore attenzione riguardo all’uso di questo prodotto, tenendo presente che spesso non esistono formulazioni farmaceutiche idonee per i diversi gruppi di età, costringendo così medici e genitori ad un aggiustamento empirico del dosaggio (mezza o un quarto di compressa; mezza supposta…) che inevitabilmente portano ad errori o imprecisioni.
Sarebbe auspicabile l’introduzione in commercio di formulazioni più adatte all’uso in età pediatrica.
Diverso il caso della metoclopramide in cui c’è una precisa limitazione d’uso nei soggetti di età inferiore ai 16 anni. In questo caso si tratta di ribadire la necessità di attenersi a questa indicazione.
Accanto a questo c’è il problema più ampio dell’appropriatezza di un trattamento per situazioni spesso destinate ad autorisolversi o a migliorare con un approccio di tipo non farmacologico. Un intervento di educazione sanitaria nei riguardi dei genitori potrebbe essere utile, pur con le difficoltà che indubbiamente presenta un approccio di questo tipo.
L’uso del domperidone è frequente nella pratica clinica anche se non sostenuto da una solida base di sperimentazioni controllate, in particolare è molto frequente nei vomiti legati a gastroenteriti virali. In questi casi in realtà le linee guida si limitano a consigliare la reidratazione orale o, in caso di suo insuccesso, parenterale. L’esperienza clinica sembra tuttavia indicare una buona risposta al farmaco in aggiunta alla reidratazione orale nel tentativo di evitare il ricorso alla reidratazione parenterale e al ricovero ospedaliero che questa in genere comporta.
Nella letteratura recente compaiono diversi trial clinici controllati che prevedono l’uso dell’ondansetron come antiemetico nelle gastroenteriti. I risultati sono positivi a fronte di un profilo di sicurezza che sembra buono. Si tratterebbe in ogni caso di un uso off label (le indicazioni registrate sono il vomito a seguito di chemioterapia).
Il ''naso chiuso'' è un fastidioso dis-turbo conseguenza di una dilatazione dei piccoli vasi nella mucosa nasale che colpisce sia la popolazione adulta che quella pediatrica. Per alleviare questo sintomo vengono impiegati dei farmaci vasocostrittori, che diminuiscono l'afflusso di sangue e la congestione, producendo un rapido sollievo. I decongestionanti nasali per uso topico sono rappresentati da una vasta gamma di principi attivi ad attività simpaticomimetica, disponibili da soli o in associazione, medicinali che spesso sono dispensabili senza obbligo di ricetta.
L’AIFA ha ricevuto, attraverso la Rete Nazionale di Farmacovigilanza, alcune segnalazioni di sospette reazioni avverse gravi, che si sono verificate a seguito dell’uso topico di decongestionanti nasali ad attività simpaticomimetica, in bambini di età inferiore ad un anno. Le reazioni segnalate sono state principalmente a carico della cute (eritema, eruzione cutanea), del SNC (ipotonia, contrazioni muscolari involontarie, torpore, atassia, sonnolenza, eccitabilità), dell’apparato cardiovascolare (bradicardia) e dell’apparato respiratorio (dispnea, edema della faringe).
Partendo da questo segnale di allarme e considerato il largo utilizzo in Italia di questi farmaci, impiegati tanto negli adulti quanto nei bambini per alleviare i sintomi conseguenti ad ostruzione nasale, l’AIFA ha ritenuto opportuno avviare una procedura di revisione del profilo beneficio/rischio in età pediatrica. I dati a supporto dell’efficacia di questi farmaci nei bambini sono molto scarsi e il rischio di reazioni avverse gravi, pur molto ridotto, ha fatto si che l’AIFA adottasse un provvedimento restrittivo per vietare l’uso dei decongestionanti nasali ad attività simpaticomimetica nei bambini con età inferiore ai 12 anni.
In aggiunta, per la specialità medicinale Narlisim®, oltre all’introduzione della controindicazione di utilizzo nei bambini al di sotto dei 12 anni di età è stato modificato anche il regime di dispensazione con passaggio da OTC a ricetta medica ripetibile.
Queste modifiche sono state introdotte a seguito delle gravi reazioni avverse segnalate principalmente a carico dell’apparato respiratorio (dispnea, edema della faringe e del naso, sofferenza respiratoria, congestione nasale), della cute (eruzione cutanea) e del sistema nervoso (ipotonia, iporeattività).
Un segnale di uso improprio o di una non corretta gestione di questi farmaci trova conferma nelle richieste di consulenza ricevute dal Centro Antiveleni di Milano dall’intero territorio nazionale nel 2006. Su 66 casi segnalati, di cui 64 accidentali, il 75% (50 casi) riguarda la fascia di età 0-4 anni.
L’FDA, dopo aver lanciato l’allarme lo scorso gennaio 2007 a seguito di 3 decessi negli USA di bambini con meno di un anno di età associati a medicinali usati per la tosse e il raffreddore, ha iniziato un processo di revisione di tutti questi farmaci. Da una indagine dell’FDA è emerso che negli ospedali statunitensi molti ricoveri di bambini sono stati causati da effetti avversi legati a questi farmaci, dovuti soprattutto a overdose accidentale. L’automedicazione espone spesso i bambini al rischio di sovradosaggio a causa di somministrazioni troppo frequenti o perché i genitori potrebbero somministrare combinazioni di prodotti per il raffreddore e la tosse senza rendersi conto che contengono lo stesso principio attivo.
In alternativa ai decongestionanti nasali si possono prendere in considerazione trattamenti come lavaggi con soluzioni saline, l’umidificazione dell’aria o la reintegrazione idonea di liquidi.
La valeriana (Valeriana officinalis) è una pianta perenne che cresce nelle regioni temperate del nord America, dell’ovest dell’Asia e dell’Europa.
La parte della pianta che storicamente viene utilizzata a scopo medicinale (la cosiddetta “droga”) consiste nei suoi organi sotterranei (radici, rizoma e stoloni). È forse tra le piante officinali più conosciute per le sue proprietà neuro-sedative ed è contenuta, da sola o in associazione, in numerose specialità medicinali o prodotti erboristici. Sebbene sia così popolare e largamente utilizzata, molti dubbi rimangono ancora sulla sua efficacia. Secondo una recente revisione sistematica (Sleep Med Rev 2007; 11(3):20930) le evidenze scientifiche non supportano l’uso di valeriana per l’insonnia. In ogni caso questo lavoro sottolinea che la valeriana è generalmente una pianta ben tollerata, sicura e con pochi effetti avversi. Secondo il Physicians’ Desk Reference gli effetti avversi conosciuti sono il dolore gastro-intestinale e l’allergia da contatto; mentre un uso a lungo termine può portare ad altri disturbi come mal di testa, insonnia, eccitabilità, midriasi e disordini della funzione cardiaca.
Una sua possibile associazione con le allucinazioni è stata evidenziata dall’Uppsala Monitoring Centre che gestisce il database delle ADR dell’OMS. A novembre 2007 il database dell’OMS conteneva 114 report di ADR associate a v. officinalis, di cui 57 riportano disordini psichiatrici. In 4 casi di allucinazioni la valeriana è riportata come unico costituente. In un caso è stata utilizzata con passiflora incarnata e humulus lupulus, piante comunque prive di effetti di questo tipo. In un solo report il paziente ha assunto contemporaneamente altri farmaci noti per causare disturbi visivi (ibuprofene e diazepam). Risulta strano il caso di una ragazza di 13 anni che, dopo aver assunto per una sola volta un estratto a base di valeriana, ha accusato allucinazioni visive e uditive per circa 2-3 mesi. In altri quattro casi (tre da V. officinalis e uno da V. officinalis/Humulus lupulus) si riportano sogni, pensieri anomali e paroniria (tutti termini correlati ad allucinazioni) e non erano presenti altre sostanze confondenti. Le informazioni su onset, outcome e dose sono nella maggior parte dei casi mancanti. Nella banca dati di farmacovigilanza nazionale vi è una sola segnalazione di paroniria. Questo strano effetto della valeriana può essere spiegato dal suo meccanismo farmacologico. Infatti alcuni studi in vitro e su animali hanno dimostrato che i suoi costituenti agiscono sugli stessi recettori del GABA (acido gamma-amino butirrico) stimolando il suo rilascio e inibendo la degradazione metabolica di questo neurotrasmettitore centrale ad azione inibitoria. È stato anche studiato che l’estratto acquoso di valeriana contiene quantità di GABA (Planta Medica, 1994; 60(5):475-6). Va infine ricordato che secondo la letteratura tra i più comuni effetti avversi della valeriana vi sono i cosiddetti “sogni vividi”, una sorta di sogno solitamente piacevole, semplicemente impresso nella mente del paziente come un’esperienza “verosimile” e ben ricordata al risveglio (J Psychopharmacol 2005; 19(4):414-21).
Lo scorso 18 ottobre l’EMEA ha pubblicato un comunicato stampa concludendo che i benefici di rosiglitazone e pioglitazone, nelle indicazioni approvate, continuano a superare i loro rischi. Comunque ha stabilito che le informazioni prescrittive del rosiglitazone devono essere aggiornate includendo l’avvertenza che, nei pazienti con malattia cardiaca ischemica, questo farmaco deve essere usato solo dopo un’attenta valutazione del rischio individuale di ogni paziente. Inoltre, la combinazione di rosiglitazone ed insulina dovrebbe essere utilizzata solo in casi eccezionali e sotto stretto controllo medico. Questi cambiamenti saranno introdotti nelle prossime procedure regolatorie per i medicinali contenenti rosiglitazone.
Al contrario nessun cambiamento delle informazioni prescrittive è stato considerato necessario per il pioglitazone. Il CHMP riesaminerà i risultati degli studi attualmente in corso. Inoltre ha raccomandato di condurre ulteriori studi per una conoscenza più approfondita dei due farmaci. Non appena disponibili, l’AIFA pubblicherà le informazioni dei prodotti aggiornate secondo le raccomandazioni del CHMP e qualsiasi ulteriore informazione sulla sicurezza di questi farmaci.
L’FDA ha deciso di seguire le raccomandazioni delle commissioni riunitesi a fine luglio 2007 (Focus Agosto 2007) e lo scorso 14 novembre ha annunciato che il rosiglitazone resterà sul mercato, ma al “boxed warning” già esistente verranno aggiunte le nuove informazioni riguardo il potenziale aumento di rischio di ischemia cardiaca. Non essendo ancora disponibili dati sufficienti e conclusivi a riguardo, l’FDA ha richiesto alla GSK di condurre un nuovo studio a lungo termine per valutare il potenziale rischio di Avandia® paragonato a un agente attivo.
“Come dermatologo, vorrei fare alcune osservazioni. Da quando il Roaccutan® è uscito in commercio nel 1987, io l'ho usato decine di volte con ottimi risultati e con effetti collaterali più che accettabili. Posso essere d'accordo che nel caso in esame, data la giovane età e la modestia della dermatosi, si poteva iniziare con un trattamento meno aggressivo e meno lungo (8 mesi!). Quello su cui non sono affatto d'accordo è il parere espresso dal medico curante: "ho sempre guardato con sospetto i retinoidi e ne ho sempre sconsigliato l'uso ai miei pazienti..." Ma non ha mai avuto a che fare il collega con un adolescente con un'acne cistico-pustolosa? Sono pazienti estremamente fragili se non psicologicamente distrutti che si chiudono in se stessi, rifiutano ogni rapporto relazionale, entrando spesso nel tunnel della depressione.
Io ne ho avuti parecchi, tutti risoltisi positivamente. È chiaro che questo farmaco non è acqua fresca ed impone controlli periodici sia laboratoristici che comportamentali, ma a mio avviso in certi casi è insostituibile. Faccio presente poi che i retinoidi, sia topici che sistemici, hanno fatto fare un passo notevole nella terapia della psoriasi, del lichen ruber, del lichen scleroatrofico ed in moltissime altre dermatosi discheratosiche anche se in questi casi il loro uso è ancora off label.”
Il nostro commento
Il dott. Leoni, che ringraziamo per il suo contributo, di fatto conferma quanto da noi riportato in relazione al case-report. Crediamo inoltre che le parole del medico di medicina generale vadano messe in relazione al tipo di casi da lui osservati. È abbastanza evidente che uno spe
cialista dermatologo avrà maggiori occasioni di osservare casi gravi e quindi maggiore necessità di ricorrere all’isotretinoina, farmaco sicuramente efficace. Tuttavia riteniamo che vada scoraggiato il suo uso nelle forme di acne non particolarmente gravi che sembra invece emergere dai dati di consumo. Questi indicano un uso per periodi di tempo e dosaggi impropri e anche in persone di età avanzata. Proprio in base a questi ultimi dati e per rafforzare ulteriormente le misure finalizzate ad un uso più controllato e sicuro dell’isotretinoina, lo scorso 7 dicembre l’AIFA ha comunicato di aver adottato una nuova limitazione per la prescrizione e dispensazione dei medicinali ad uso sistemico contenenti tale farmaco, introducendo la ricetta medica limitativa da rinnovare volta per volta, riservata sol-tanto ai dermatologi.
Premessa
Le reazioni avverse da farmaci sul sistema dell'olfatto (anosmia, disosmia, cacosmia) non sono segnalate con frequenza.
Tra i farmaci più frequentemente coinvolti (segnalazioni sporadiche) vi sono antinfettivi (macrolidi, cefalosporine, antimicotici), calcio-antagonisti, antiaritmici e simpaticomimetici (Ann Pharmacother 2004; 38:1868-70).
Il caso
Un uomo di 65 anni, di origine europea, affetto da malattia infiammatoria cronica intestinale in remissione e da cardiopatia ipertensiva ed ischemica cronica, viene ricoverato nell' U.O. di Medicina Generale dell'ASL 6 di Vicenza (luglio 2006) per transitorio dolore toracico e iniziale lieve scompenso cardiaco, in attesa di essere trasferito nell' U.O. di Cardiologia, dopo esclusione di sindrome acuta coronarica. Il paziente era già stato trattato più volte, nel 2004 e 2005, con procedure di rivascolarizzazione coronarica percutanea mediante angioplastica e stent medicati con paclitaxel e sirolimus (rapamicina). Il paziente, già portatore di stent coronarico medicato con taxolo (2004), riferisce che dopo l'ultima procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea con posizionamento di stent medicati con sirolimus (ottobre 2005), qualche mese prima dell'attuale ricovero, era insorto disturbo degli odori percepiti (disosmìa) con sensazione quotidiana, persistente, di intenso cattivo odore (cacosmìa), "come di benzina", ancora presente al momento del ricovero in Medicina.
La disosmìa, riferita come "molto fastidiosa", era presente in qualsiasi ambiente (a casa, in ambiente esterno) senza precedenti o recenti esposizioni a sostanze tossiche nocive, con terapia farmacologica (mesalazina, ASA, ticlopidina, perindopril, furosemide, amiodarone, ac. grassi omega 3, carvedilolo, simvastatina) assunta regolarmente da mesi senza variazioni.
Furono escluse patologie ostruttive o infiammatorie rinosinusali, del cavo orale e dell'orecchio medio, recenti infezioni delle prime vie aeree, e alterazioni del sistema nervoso centrale e autonomo o turbe psichiatriche (BMJ 2007; 334:423). Risentito a distanza di un anno circa (2007), il paziente riferisce progressiva e quindi definitiva, spontanea scomparsa dell'alterazione dell'olfatto manifestatasi nel corso del 2006.
Commento
Dal 2001 fino ad oggi nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza sono raccolte 26 segnalazioni di anosmìa o disosmìa (con o senza ageusìa o disgeusìa) da farmaci (7 da claritromicina, 2 da moxifloxacina, roxitromicina e ceftibuten, 1 da cefepime, azitromicina, terbinafina, formoterolo, sumatriptan, rosuvastatina, atorvastatina, bimatoprost, brinzolamide, amoxicillina+ac. clavulanico, beclometasone, acetilcisteina, estradiolo+didrogesterone, vaccino anti-rabbia). Non sono note segnalazioni (British National Formulary 53, marzo 2007) di reazioni avverse a carico del sistema dell'olfatto da sirolimus o paclitaxel, usati come immunosoppressori (sirolimus orale) o in oncologia (paclitaxel i.v.), e da alcuni anni negli stent endovascolari medicati.
Il caso clinico di disosmìa qui illustrato potrebbe essere imputato a reazione avversa dai farmaci rilasciati dagli stent (sirolimus-paclitaxel) o da interazione di paclitaxel e/o sirolimus con altro(i) farmaco(i) assunto contemporaneamente dal paziente.
A tutt'oggi non è risolto il problema se gli stent medicati ("eluting stents" oggi disponibili con taxolo, sirolimus, everolimus) siano più efficaci e sicuri di quelli tradizionali non medicati ("bare-metal stents") (N Engl J Med 2007; 356:989-97).
Il profilo di sicurezza (mortalità e trombosi intravascolari tardive, maggior durata di doppia terapia antiaggregante piastrinica) non sembra tale da favorire l'uso degli stent medicati, visti anche i costi.
Inoltre mancano completamente dati di reazioni avverse diverse dai fenomeni vascolari (retrombosi) dovute al farmaco rilasciato.
Si richiama ancora una volta l'importanza della segnalazione di reazione avverse anche nel semplice sospetto che un evento clinico, particolarmente se insolito, sia dovuto ad esposizione farmacologica.
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1Unità Operativa di Farmacologia Medica, Azienda Ospedaliera e Università di Verona; 2Farmacisti ULSS od ospedalieri del Veneto, Trentino e Lombardia; 3Medici Ospedalieri; 4Medici di Medicina Generale; 5Assessorato alla Sanità, Regione Veneto; 6Centro Regionale di Valutazione e Informazione sui Farmaci (CReVIF), Dipartimento Farmacologia, Università di Bologna; 7Centro Referente per la Segnalazione Spontanea Organizzata, Regione Sicilia; 8ARS - Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale Regione Friuli Venezia Giulia. |
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Regione Veneto, Assessorato alla Sanità - Provincia Autonoma di Trento - Centro Regionale sul Farmaco, Unità di Farmacovigilanza, WHO Reference Centre (Verona) - Centro Regionale di Farmacovigilanza della Lombardia - CReVIF, Dipartimento di Farmacologia, Università di Bologna - Centro Referente per la Segnalazione Spontanea Organizzata, Regione Sicilia - ARS, Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale Regione Friuli Venezia Giulia
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