FOCUS: Bollettino di Farmacovigilanza

Case Report: EMORRAGIA SUBARACNOIDEA DA ESTRATTO DI GINKGO BILOBA
Dott.sa Mariella Montresor
Medico di Medicina generale, S. Giovanni Lupatoto (VR)

Paziente di anni 83 con anamnesi remota di istero-annessiectomia (per fibromatosi uterina); mastectomia dx (per carcinoma mammario); ipertensione border line (in trattamento discontinuo con ACE-inibitori).
L'8 marzo scorso alle ore 12 circa la paziente assumeva una compressa di Panarten® (pari a 120 mg di estratto secco di Ginkgo biloba, titolo in flavonoidi del 24%) con la motivazione che "....nessuno mi cura per la circolazione. Tutti gli anziani prendono medicine per la circolazione!" La figlia, medico, pur non condividendone la necessità, l'assecondava e le concedeva di assumere una compressa. La signora in quel momento era in pieno benessere, superiore alla media dei pazienti della sua età. Verso le ore 14 avvertiva una cefalea definita "mortale" che la obbligava ad un riposo assoluto. La P.A. saliva rapidamente a 230/130 e rispondeva scarsamente ai primi interventi terapeutici (Lasix, Adalat sublinguale). Nei giorni successivi si assisteva a persistenza di cefalea invalidante con febbre resistente agli antipiretici. Non comparivano segni di focalità neurologica. Appena la paziente è stata in grado di essere trasportata, veniva sottoposta a TAC cerebrale che diagnosticava "emorragia subaracnoidea". Data l'età e la mancanza di segni di focalità si decideva di soprassedere all'intervento salvo peggioramento. Dopo 15 gg questo sopraggiungeva con confusione mentale e progressivo pre-coma. Ricoverata e operata dell'aneurisma responsabile della emorragia riportava grave invalidità con mancanza di equilibrio (per idrocefalo secondario), incontinenza urinaria e deficit cognitivo. A distanza di quasi un anno la paziente ha recuperato all'80% le sue facoltà con ripresa della deambulazione, ma con incontinenza sotto sforzo e lieve deficit mnemonico. Il nesso di causalità nel fatto riportato è da ricercare, a mio avviso, nella risposta immediata dopo assorbimento del principio attivo.

Commento della redazione
In Italia sono in vendita moltissimi prodotti erboristici e dietetici a base di estratto di foglie di Ginkgo biloba. Il loro uso viene suggerito per migliorare le prestazioni cerebrali in casi di ridotta funzionalità da ipossia nell'anziano e nei primi stadi di "claudicatio intermittens". Come tutti i fitoterapici le confezioni non contengono informazioni per il paziente; nei siti di fitoterapia da noi esaminati non sono segnalate controindicazioni né effetti di tipo cerebrovascolare.
I ginkgolidi ed in particolare il ginkgolide-B, sono dei noti antagonisti del PAF (platelet activating factor). Questo è alla base dell'uso di estratti di foglie di Ginkgo per migliorare le funzioni cognitive nell'insufficienza cerebrovascolare e nell'insufficienza venosa periferica. L'azione antiaggregante piastrinica ne sconsiglia in realtà l'uso in concomitanza di sostanze dotate della stessa azione farmacologica, ad es. aspirina, o che possono influenzare la coagulazione, quali il warfarin ma anche vitamina E ed aglio.
In letteratura sono riportati finora altri 5 casi di emorragie in soggetti in trattamento con Ginkgo biloba, le cui caratteristiche principali sono riportate nella Tabella sottostante.
Nel caso descritto la stretta correlazione temporale, l'assenza di altri farmaci interferenti sulla coagulazione rende probabile il ruolo di concausa del farmaco nell'insorgenza dell' emorragia.
Le segnalazioni in letteratura di questi gravi eventi avversi, l'assenza di evidenze sufficienti sull'efficacia e sulle indicazioni terapeutiche, rendono il profilo beneficio/danno del Ginkgo biloba poco favorevole. In particolare sottolineiamo la necessità di una attenta sorveglianza nei confronti dei pazienti anziani e/o con patologie predisponenti ad eventi emorragici.