Pediatria: Elevata incidenza di eventi avversi da farmaci in bambini affetti da osteomielite sottoposti a terapia antibiotica prolungata per via parenterale in ambiente non ospedaliero.

Natasha Irrera, Letteria Minutoli, Giovanni Polimeni, Domenica Altavilla
Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

Gli antibiotici sono responsabili dell’insorgenza di eventi avversi (ADE) sia nei bambini ospedalizzati sia in quelli sottoposti a terapia antibiotica parenterale (OPAT) non in regime di ricovero. Uno studio pubblicato sulla rivista The Pediatric Infectious Disease Journal ⁽¹⁾ ha focalizzato l’attenzione sulla elevata insorgenza di eventi avversi da antibiotici in bambini con osteomielite, trattatati con terapia parenterale per lunghi periodi, in ambito non ospedaliero.

Gli antibiotici sono responsabili del 28% di tutti gli eventi avversi insorti in bambini ospedalizzati ⁽²⁾. Il rischio di ADE riguarda anche i bambini che ricevono una terapia antibiotica parenterale domiciliare (outpatient parenteral antibiotic therapy, OPAT), poichè spesso necessitano di una terapia prolungata (4-8 settimane). È stato riportato che nel 29% dei bambini sottoposti ad OPAT si sono manifestati eventi avversi, che nel 24% dei casi hanno portato all’interruzione della terapia ⁽³⁾. Gli ADE più frequentemente associati all’uso di antibiotici includono rash, febbre, nausea, diarrea, orticaria, tossicità renale, tossicità midollare (in particolare leucopenia) e tossicità epatica ^(4,5).

I dati pubblicati che riguardano le reazioni avverse insorte nei pazienti sottoposti ad OPAT sono discordanti.

Nelle linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) per l’impiego di OPAT, complessivamente l’incidenza riportata di ADE era bassa; infatti, variavano dal 2,1% (rash cutanei) allo 0,1% (tossicità epatica), con il 4% dei casi in cui la terapia antibiotica è stata interrotta a causa dell’insorgenza di ADE ⁽⁴⁾.
In un report su 229 bambini sottoposti a 237 cicli di OPAT, nel 29% dei pazienti è stata osservata l’insorgenza di ADE che nel 24% dei casi hanno determinato l’interruzione della terapia antibiotica, con un’incidenza 6 volte superiore rispetto a quella riportata nelle linee guida IDSA ⁽³⁾.
In uno studio che ha coinvolto 269 pazienti (età neonati-86 anni, media 47 anni) sottoposti a 291 cicli di terapia antibiotica è stata riscontrata un’incidenza di rash pari al 4% e di leucopenia pari al 16%, con un’incidenza 76 volte superiore rispetto a quella riportata nelle linee guida IDSA ⁽⁴⁾.

I principali problemi derivano dal fatto che non sono stati standardizzati i diversi parametri considerati, cioè l’età dei pazienti, le patologie per cui sono stati prescritti gli antibiotici, la presenza di patologie concomitanti, le dosi di antibiotico, la durata del ciclo della terapia e l’entità del monitoraggio di ADE.

Nello studio preso in considerazione ⁽¹⁾, gli autori hanno esaminato le cartelle cliniche dal 1986 al 2005 e valutato l’insorgenza di ADE nella popolazione pediatrica sottoposta ad OPAT.
I pazienti inclusi nello studio avevano ricevuto OPAT per una o più settimane e sottoposti settimanalmente ad esami del sangue (funzionalità renale, epatica e midollare).
Lo studio è stato condotto su 45 pazienti (26 ragazzi e 19 ragazze) di età compresa tra 5 mesi e 20 anni (età mediana 9,3 anni), di cui 41 bianchi, 2 Afro Americani, 1 Ispanico ed 1 Asiatico.
In 39 pazienti è stata diagnosticata l’osteomielite, mentre le altre diagnosi includevano 3 ascessi, 3 ferite infette, 1 sepsi articolare ed un empiema subdurale secondario a sinusite.
Sono stati somministrati 82 cicli di terapia con 14 diversi antibiotici per un totale di 344 settimane. La clindamicina e l’oxacillina erano coinvolte, rispettivamente, nel 30,1% e nel 20,5% dei cicli di terapia.
Sono stati osservati 44 ADE, di cui il più frequente era la leucopenia (40,9%), seguita da epatite (20,5%), rash (18,2%) e orticaria (9,1%). Il 32,5% dei cicli di antibiotici è stato interrotto per l’insorgenza di ADE.
Inoltre, la maggiore incidenza di ADE è stata osservata dopo terapia con vancomicina (85,7%), seguita da oxacillina (76,4%) e ceftriaxone (66,7%). Il trattamento con ceftriaxone ha anche determinato la maggiore percentuale (66,7%) di interruzione della terapia a causa dell’insorgenza di ADE, diversamente dalla cefazolina che si è dimostrato l’antibiotico più sicuro (Tabella).

Nel presente studio, Faden et al. hanno dimostrato un rischio significativo di insorgenza di ADE nei bambini sottoposti ad OPAT per periodi prolungati di tempo. Gli autori hanno inoltre sottolineato la necessità di monitorare i pazienti per la tossicità midollare, epatica e renale e di modificare di conseguenza la terapia antibiotica così da evitare un peggioramento del danno.

Il limite di questo studio è stato la ridotta possibilità di confrontarlo con altri report a causa della variabilità legata ai parametri utilizzati:

Tabella. Frequenza di eventi avversi ai farmaci (ADE, %) e frequenza (%) di interruzione della terapia dovuta ad ADE in base all’antibiotico utilizzato*
	Incidenza di ADE (%)	Incidenza di interruzione dovuta ad ADE (%)
Cefazolina	0	0
Ceftazidima	37,5	12,5
Ceftriaxone	66,7	66,7
Clindamicina	44	20
Oxacillina	76,4	52,9
Vancomicina	85,7	42,9
* Sono stati elencati soltanto gli antibiotici somministrati per >5 cicli.