Pediatria
Sezione di Farmacovigilanza per il Pediatra
A cura di Adriana Ceci (Dipartimento di Farmacologia e Fisiologia Umana, Bari)

IL "PROVVEDIMENTO DI ESCLUSIVITÀ PEDIATRICA" A TRE ANNI DALLA SUA APPROVAZIONE
A cura di Adriana Ceci e Mariagrazia Felisi, Università degli Studi di Bari, Dipartimento di Farmacologia e Fisiologia umana

I bambini sono soggetti a molte malattie che colpiscono gli adulti e per necessità sono spesso trattati con i medesimi farmaci. Tuttavia solo una frazione dei farmaci utilizzati è stata studiata in campo pediatrico e la maggior parte di essi non include l'indicazione per un uso nei bambini. In particolare mancano informazioni sulla sicurezza e sull'efficacia soprattutto per i soggetti più giovani. Inadeguate informazioni sul dosaggio sottopongono i pazienti pediatrici a rischi di reazioni avverse o di trattamenti inefficaci a causa di un sovra o sotto dosaggio che potrebbero essere evitati se tali informazioni potessero essere fornite nel foglietto illustrativo del farmaco. Ne deriva che i medici sono a volte portati a prescrivere medicinali meno efficaci, di fronte all'insufficiente informazione pediatrica relativa ad un nuovo farmaco, negando al bambino la possibilità di beneficiare dei miglioramenti terapeutici.
Nell'agosto del 1997 l'FDA ha avanzato una proposta, che si è poi tradotta nella Pediatric Rule (divenuta effettiva nell'aprile 1998) nella quale per la prima volta veniva richiesto alle Industrie di condurre adeguati studi per i prodotti con eventuale utilizzo pediatrico. Nel novembre dello stesso anno il Congresso ha approvato il Food and Drug Administration Modernization Act (FDAMA) contenente il provvedimento, noto come provvedimento di esclusività pediatrica, che prevede 6 mesi di esclusività di mercato di un prodotto a fronte dell'attuazione di studi pediatrici.
L'FDA ha implementato tale provvedimento attraverso una serie di operazioni quali:

• la pubblicazione di una lista dei farmaci per i quali l'informazione pediatrica risulterebbe di notevole beneficio (priority list);
• la collaborazione con gli Sponsor nello sviluppo di Richieste Scritte per studi pediatrici
• la supervisione degli studi

L'Agenzia ha apportato inoltre alcuni cambiamenti nella sua organizzazione, quali la costituzione di una Pediatric Team e un Pediatric Advisory Subcommittee e ha pubblicato linee guida per facilitare l'attuazione del provvedimento.

A tre anni dalla pubblicazione dell'FDAMA l'Autorità Competente ha fornito nel mese di gennaio scorso un Rapporto sulla base dell'esperienza condotta sotto le direttive proposte nel 1997 (The Pediatric Exclusivity Provision - January 2001 Status Report to Congress) nel quale illustra come il provvedimento di esclusività pediatrica sia stato altamente efficace nel generare studi pediatrici su molti farmaci e nel fornire nuove utili informazioni per i foglietti illustrativi. Tuttavia, alcune categorie di farmaci e alcuni gruppi di età rimangono inadeguatamente studiati. Deriva perciò la necessità di ulteriori incentivi per colmare i vuoti lasciati dal provvedimento.
Il Rapporto, in particolare ha affrontato la questione relativa all'efficacia del programma nel migliorare l'informazione relativa a farmaci già approvati. Di seguito vengono riportate le importanti modifiche apportate al foglietto illustrativo in 12 farmaci per i quali era stata chiesta l'esclusività pediatrica.:

• Ibuprofene: è uno dei farmaci più frequentemente utilizzato nei casi di malessere generale ed iperpiressia. Prima di questi studi non esistevano informazioni riguardo l'uso e la posologia nei bambini al di sotto dei 2 anni. Tali studi hanno permesso di stabilire dosi terapeutiche adeguate in bambini tra i 6 mesi e i 2 anni di vita.
  
  
• Midazolam: è uno dei sedativi più comunemente utilizzato nei bambini in vista di procedure soprattutto chirurgiche. Prima di questi studi tale farmaco poteva essere somministrato esclusivamente attraverso iniezione ev o im. Ciò determinava chiaramente una importante riduzione della compliance in ambito pediatrico con conseguente stress nei piccoli pazienti. Inoltre erano noti due gruppi di pazienti con elevato rischio di effetti collaterali ai dosaggi fino ad allora previsti: bambini cardiopatici e con ipertensione polmonare.
  Tali studi hanno provveduto alla sintesi di una formulazione somministrabile per via orale, sottoforma di sciroppo, e all'individuazione di adeguati livelli terapeutici per i bambini a maggior rischio.
  
  
• Abacavir: molti farmaci antivirali utilizzati per l'infezione anti-HIV in età pediatrica, presentano numerosi effetti collaterali che li rendono spesso intollerabili e quindi inutilizzabili dai singoli pazienti. La possibilità di creare un'ampia gamma di possibilità nella scelta di agenti anti-retrovirali risulta dunque fondamentale in presenza di una patologia così grave, e non può prescindere da studi focalizzati sull'adeguatezza delle dosi terapeutiche nel bambino.
  Lo studio condotto ha permesso di aggiungere tra le possibilità di scelta terapeutica questo nuovo anti-virale in età compresa tra i tre mesi e i 12 anni.
  
  
• Ranitidina: Questo farmaco viene utilizzato ampiamente in ambito neonatologico per modulare il fenomeno del reflusso gastro esofageo a scopo preventivo e nelle unità di cura intensiva per ridurre i rischi legati all'iperacidità gastrica conseguente all'iperventilazione cronica. L' RGE è un sintomo frequente in epoca neonatale correlato alle caratteristiche anatomiche presenti a questa epoca. Il ritorno di contenuto gastrico a livello esofageo è facilitato e determina un rischio di aspirazione del materiale a livello polmonare. I neonati prematuri presentano una immaturità polmonare che fa sì che l'aspirazione di materiale refluito possa determinare un rischio per la vita o portare a problemi respiratori cronici.
  Lo studio di tale farmaco ha apportato informazioni sui dosaggi, sulla sicurezza e sull'efficacia riguardo al suddetto utilizzo.
  
  
• Insulin Glargine: un cattivo controllo del diabete può determinare l'instaurarsi di gravi danni a livello di diversi organi e quindi cattive condizioni di vita. In particolare, nei bambini la presenza di inadeguati livelli di glicemia nel sangue interferisce su importanti funzioni vitali e sulle capacità di apprendimento. La nuova insulina ricombinante prevede un'unica somministrazione al giorno e permette un buon controllo della glicemia con possibilità di controlli ematici meno frequenti. Tale formulazione inoltre presenta minor rischio di manifestazioni allergiche con maggiori possibilità di assunzione del farmaco a lungo termine. Ciò assume maggiore rilevanza in ambito pediatrico.
  Lo studio intrapreso ha permesso di stabilire i limiti di sicurezza ed efficacia a partire dai 6 anni di vita.
  
  
• Pemirolast ed Azelastine: tali farmaci sono comunemente usati come terapia nelle congiuntiviti allergiche. Tali condizioni determinano prurito e aumento della lacrimazione a livello oculare favorendo da parte del soggetto affetto, soprattutto se si tratta di bambini, reazioni che possono determinare traumatismi. Già in precedenza l'uso di questi due composti è stato sottoposto a studi in ambito pediatrico per chiarirne i termini di utilizzo.
  Lo studio condotto ha permesso di apportare nuove informazioni riguardanti la sicurezza e l'efficacia nei bambini dai tre anni di vita.
  
  
• Etodolac: rappresenta un importante presidio terapeutico nel trattamento dell'artrite reumatoide giovanile. E' una patologia deabilitante e dolorosa, in grado di pesare gravemente sulla qualità di vita di un bambino (rendimento scolastico, relazioni sociali e familiari, attività sportiva, ecc.).
  Lo studio condotto ha aggiunto nuove informazioni per l'utilizzo del farmaco nei bambini tra i 6 e i 16 anni. E' stato inoltre evidenziato come nei bambini più piccoli la dose massima raccomandata sia approssimativamente due volte più bassa della dose minima raccomandata nell'adulto.
  
  
• Cromolyn: fa parte dei farmaci utilizzati nella terapia preventiva delle allergie. La prevenzione è infatti il miglior approccio per il trattamento dei sintomi di una allergia. Molti dei farmaci utilizzati nel trattamento delle allergie agiscono da sedativi o al contrario da stimolatori del SN, interferendo in entrambi i casi sulle attività di apprendimento. Il farmaco considerato non possiede tali effetti secondari per cui il suo utilizzo in ambito pediatrico rappresenta un'ottima alternativa terapeutica.
  Lo studio ha permesso di ottenere informazioni circa il suo utilizzo in età compresa tra i 2 e i 6 anni.
  
  
• Fluvoxamine: è un farmaco approvato per la cura del disturbo ossessivo-compulsivo. Tale disordine influisce sulle capacità di apprendimento del bambino.
  Questo studio ha permesso di formulare nuove indicazioni sui dosaggi negli adolescenti, che devono essere pari a quelli utilizzati per l'adulto, e nelle bambine di età compresa tra gli 8 e gli 11 anni che necessitano di dosi minori.
  
  
• Ammonium Lactate: l'ittiosi volgare e la xerosi si manifestano con importante secchezza della cute che diviene sempre meno elastica. Il sintomo principale è il prurito particolarmente intenso, che determina una reazione da parte del paziente in grado di esitare in escoriazioni ed infezioni. I bambini affetti da tali patologie sono spesso irritabili sia durante il giorno che la notte.
  Attraverso questo studio l'ammonio lattato si è dimostrato essere sicuro ed efficace anche tra i 2 e gli 11 anni di età e in grado di aumentare il grado di idratazione della cute riducendone la secchezza ed il prurito.

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