Fattori che influenzano il rischio di emorragia durante terapia anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale: lo studio AFFIRM (Valutazione del follow-up della fibrillazione atriale nel management del ritmo cardiaco).
(Gianluca Trifirò, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina)

Titolo del trial:
Fattori che influenzano il rischio di emorragia durante terapia anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale: osservazioni dallo studio AFFIR.

Titolo originale: Factors affecting bleeding risk during anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: observations from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study.
Autori: DiMarco JP et al
Rivista: Am Heart J. 2005;149:650-6
Sponsor: nessuno

L’ictus e gli eventi tromboembolici sistemici sono le più frequenti complicazioni di grave entità della fibrillazione atriale (FA). Nei pazienti con FA, il rischio di ictus aumenta con l’età ed in presenza di altri fattori di rischio, quali ipertensione, diabete, dilatazione atriale e disfunzione ventricolare sinistra. Ci sono due approcci per trattare la FA: uno è la cardioversione associata a terapia con farmaci anti-aritmici (rhythm-control group), e l’altro è l’uso di farmaci che controllano la gittata cardiaca (rate-control group). In entrambi i casi, l’utilizzo di farmaci anticoagulanti, come il warfarin, è raccomandato visto che riducono in maniera inequivocabile il rischio di ictus associato a FA. Le complicazioni più importanti del trattamento con warfarin sono le emorragie ed, in relazione a ciò, fino ad un terzo dei pazienti sottoposti a screening per partecipare a precedenti trial clinici sull’utilizzo di warfarin nella FA sono stati giudicati inelegibili proprio a causa di un alto rischio di base di emorragia.
In questo studio sono stati descritti la proporzione di pazienti con fibrillazione atriale ed in terapia con warfarin che presentava emorragie ed i fattori di rischio associati a tale evento.
Per tale scopo sono stati inseriti nello studio 4060 pazienti con FA ed almeno un fattore di rischio di ictus. Tali pazienti hanno iniziato la terapia con warfarin e sono stati assegnati per randomizzazione al rhythm-control group o al rate-control group. Durante un follow-up medio di 3,5 anni sono stati documentati tutti i casi di eventi emorragici maggiori (tali da richiedere la trasfusione di ³ 2 unità di sangue, ospedalizzazione in un reparto di rianimazione, e/o sospensione della terapia anti-coagulante o anti-aggregante) e minori (ematuria, epistassi, sanguinamento gastrointestinale).

Risultati
In sintesi, 260 pazienti (9,2%) hanno presentato un evento emorragico maggiore durante lo studio (Tabella) ed, in particolare, 203 (7,3%) hanno riportato un’emorragia al di fuori del SNC. L’incidenza di emorragie maggiori è stata costante durante i 5 anni dello studio (2% per anno in entrambi i gruppi). Eventi emorragici minori sono stati frequentemente descritti in entrambi i gruppi (738 pazienti hanno riportato almeno 1 caso). Non sono state riportate differenze nella frequenza di eventi emorragici tra i 2 gruppi di trattamento.
Età, storia di scompenso cardiaco, diabete, patologia renale o epatica, utilizzo di warfarin e aspirina sono risultati fattori di rischio significativamente associati ad un aumentato rischio di emorragie maggiori.

La somma delle emorragie a livello o meno del SNC è più grande del numero di tutte le emorragie perché c’erano 2 pazienti che avevano eventi emorragici sia a livello del SNC che non. La somma delle emorragie intraparenchimali e sub aracnoidee è minore del numero di emorragie a livello del SNC perché l’informazione sulla sede dell’evento mancava per un paziente.

Eventi avversi
Durante il follow-up, 1365 pazienti (33,6%) hanno sospeso il trattamento con warfarin per qualche periodo: 613 (44,9%) hanno interrotto a causa di un apparente mantenimento dello stesso ritmo sinusale, anche dopo terapia con farmaci antiaritmici; 285 a causa di un’emorragia. Fragilità fisica, rifiuto da parte del paziente o del medico e necessità di trattamenti chirurgici sono stati altri motivi di interruzione della terapia, riportati con minore frequenza.

Safety nei trial clinici