Terapia anticoagulante per 3 mesi verso 6 mesi in pazienti con trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Dati di efficacia e sicurezza da un trial clinico randomizzato multicentrico.

Maria Silvia Gagliostro e Gianluca Trifirò, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina

Titolo del trial: Terapia anticoagulante per 3 vs 6 mesi in pazienti con trombosi venosa profonda o embolia polmonare, o entrambi: un trial randomizzato.
Titolo originale: Anticoagulation for three versus six months in patients with deep vein trombosis o pulmonary embolism, or both: randomised trial
Autori: Campbell IA et al.
Rivista: BMJ 2007; 334:674.
Sponsor: British Thoracic Society ha condotto lo studio. Pharmacia Upjohn (ora parte della Pfizer) ha fornito gratuitamente l’eparina.

Introduzione
La terapia attuale dell’embolia polmonare e della trombosi venosa profonda prevede l’uso di eparina per quattro o cinque giorni ^(1-3), cui si associa una terapia di mantenimento con anticoagulante, quale il warfarin. Tuttavia non è chiaro quale sia la durata ottimale della terapia di mantenimento. Agli inizi degli anni ‘90 la British Thoracic Society aveva pubblicato i risultati di un grande studio multicentrico prospettico che mostrava come la terapia anticoagulante della durata di tre mesi apportasse benefici superiori rispetto alla terapia della durata di un mese in pazienti con trombo-embolia venosa polmonare. Tuttavia, alcune società scientifiche supportano l’impiego di terapia anticoagulante per sei mesi.
Allo scopo di ottenere ulteriori evidenze scientifiche, è stato condotto questo studio clinico randomizzato, multicentrico con l’obiettivo di confrontare i benefici (riduzione mortalità e recidive) e gli eventi avversi (emorragie maggiori) associati a terapia con anticoagulanti della durata rispettivamente di 3 e 6 mesi in pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) o embolia polmonare (EP). Tale studio è stato condotto in 46 ospedali inglesi dove i pazienti (di età ≥ 18 anni) affetti da TVP o EP o da entrambe le patologie, dopo un trattamento iniziale con eparina per 5 giorni, sono stati assegnati per randomizzazione in due gruppi trattati con warfarin rispettivamente per 3 mesi (369 pazienti) e 6 mesi (380). Durante il follow-up della durata di un anno, sono stati valutati come outcome principali il decesso da TVP o EP, il fallimento della terapia, l’estensione e/o le recidive della patologia durante la terapia, le recidive alla fine della terapia e le emorragie maggiori nel corso della terapia.

Risultati
Nei pazienti facenti parte del gruppo dei tre mesi di trattamento sono stati riportati 2 decessi (0,5%) legati a TVP o EP durante o dopo il trattamento, rispetto ai 3 decessi (0,8%) del gruppo di 6 mesi di trattamento. Durante la terapia, la trombosi venosa profonda o l’embolia polmonare non si sono risolte, hanno avuto un aggravamento o sono recidivate senza conseguenze fatali in 6 pazienti (1,6%) nel gruppo di 3 mesi di trattamento ed in 10 casi (2,6%) nel gruppo di 6 mesi. Dopo la terapia, ci sono state 23 (6,2%) recidive non fatali nel gruppo di 3 mesi di terapia e 16 (4,2%) nel gruppo di 6 mesi. La trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare fatali e non fatali, sia durante che dopo la terapia, si sono manifestate in 31 pazienti (8,4%) che ricevevano la terapia anticoagulante nel gruppo di 3 mesi di trattamento e in 29 pazienti (7,6%) del gruppo di 6 mesi (differenza di rischio = 0,8%; IC 95%: da -3,1% a 4,7% ; p=0,80).

Eventi Avversi
In questo trial clinico, l’unico evento avverso specificamente monitorato è rappresentato dall’emorragia “maggiore”, definita come evento emorragico che ha richiesto il ricorso ad emo-trasfusione o se la concentrazione ematica di emoglobina è scesa di 20 g/l, oppure come evento emorragico cerebrale o intraperitoneale o ancora come evento talmente grave da indurre il medico a sospendere la terapia con anticoagulante. Nessun paziente del gruppo trattato con warfarin per 3 mesi ha presentato un’emorragia maggiore non fatale, mentre nel gruppo dei pazienti trattati per 6 mesi tale evento si è manifestato in 8 (2%) pazienti (differenza di rischio = -2%; IC 95%: da –3,5% a –0,7%; P=0,008), di cui 1 durante il secondo mese, 2 durante il terzo mese e 5 durante il quarto mese di terapia. Tra questi 8 pazienti, uno ha sperimentato il fallimento della terapia ed uno ha avuto una ricaduta della patologia al termine del trattamento. Questi effetti non si sono mai manifestati mentre i pazienti ricevevano eparina.
Non è stato riportato alcun caso di emorragia fatale in entrambi i gruppi di trattamento.